แม้แพทย์จะวินิจฉัยอาการของโรคถูกต้อง แต่จ่ายยาให้ผู้ป่วยผิดซอง ก็เท่ากับว่าการรักษานั้นไม่มีประโยชน์อะไรเลยปัญหาการได้ยาผิดซองเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยทุกคนไม่ต้องการ เพราะนอกจากจะไม่สามารถทุเลาอาการเดิมให้หายได้ ซ้ำยังเพิ่มความเสียหายให้กับร่างกายมากขึ้นไปอีก อย่างไรก็ตามเราก็ยังคงพบปัญหานี้อยู่เสมอ แม้ส่วนหนึ่งจะเป็นเพราะผู้ป่วยลืมตรวจสอบยาให้ดีก่อนนำไปรับประทาน เพราะเชื่อว่าน่าจะได้รับยาที่ถูกต้องแล้ว แต่ระบบการจ่ายยาของทุกโรงพยาบาลก็ควรมีประสิทธิภาพมากพอ ที่จะไม่ก่อให้เกิดความผิดพลาดนี้ขึ้น ดังกรณีของผู้ร้องรายนี้คุณวาสนาใช้สิทธิบัตรทอง เข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าด้วยอาการหอบ ไข้สูง ปวดหัว แพทย์ให้พักรักษาตัวเพื่อดูอาการและให้กลับบ้าน โดยสั่งยาให้กลับไปรับประทาน ซึ่งหลังรับประทานยาแล้วพบว่ามีอาการมึนงง ปวดหัวและอาเจียน จึงนำซองยาดังกล่าวมาตรวจสอบ และพบว่าไม่ใช่ชื่อของตนเอง ดังนั้นจึงให้บุตรสาวกลับไปที่โรงพยาบาลเพื่อเปลี่ยนยารักษาให้ถูกต้องเมื่อกลุ่มงานเภสัชกรรมของทางโรงพยาบาลดังกล่าว ได้ทำการตรวจสอบแล้วแจ้งกลับว่า รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับนั้น แม้ชื่อผู้รับบนซองยาผิด แต่เป็นยาที่สั่งจ่ายให้กับผู้ป่วยจริง อย่างไรก็ตามเหตุที่ชื่อบนซองผิดพลาด เนื่องจากการบันทึกรายการยาจะเป็นการบันทึกตาม VN ของผู้ป่วย (VN หรือ Visit Number คือ หมายเลขที่กำหนดขึ้นเพื่อตรวจสอบจำนวนผู้รับบริการในแต่ละวัน หรือหมายเลขสำหรับผู้ป่วยนอกเท่านั้น) ซึ่งหากไม่ได้เปลี่ยนวันที่จะเกิดปัญหาการทำรายการผิดคน ดังกรณีที่เกิดขึ้นกับผู้ร้องรายนี้ ทั้งนี้สำหรับอาการที่เกิดขึ้นหลังรับประทานยา ได้ชี้แจงว่าเป็นเพียงผลข้างเคียงจากการใช้ยาเท่านั้น สำหรับความผิดพลาดที่เกิดขึ้น โชคยังดีที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตราย แต่ทางด้านผู้ร้องก็ยังไม่มีความมั่นใจที่จะกลับไปใช้ยาดังกล่าวอีก เพราะผลข้างเคียงจากยาผิดแปลกไปจากที่เคยได้รับการรักษาที่ผ่านมาแนวทางการแก้ไขปัญหา หากผู้ร้องไม่กลับไปเปลี่ยนยาหรือปล่อยปละละเลยไป ก็อาจมีเหตุการณ์คล้ายกันนี้เกิดขึ้นได้อีก ดังนั้นแม้ผู้ร้องได้รับยาที่ถูกต้องตามชื่อของตัวเองแล้ว แต่ก็ต้องการให้โรงพยาบาลดังกล่าวปรับปรุงระบบการจ่ายยาให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เพื่อไม่ให้เกิดความผิดพลาดเช่นนี้กับผู้ป่วยรายอื่นๆ อีก ทางศูนย์พิทักษ์สิทธิ์จึงส่งหนังสือประสานงานไปกับทางโรงพยาบาลดังกล่าว โดยเบื้องต้นขอให้มีการเยียวยาผู้บริโภคและตรวจสอบระบบการจ่ายยา ซึ่งทางโรงพยาบาลก็ได้ตอบกลับมาและชี้แจงว่า จะปรับปรุงและพัฒนาระบบการจ่ายยาให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น โดยในอนาคตจะมีการยิงบาร์โค้ดที่ใบสั่งยา ควบคู่กับการคีย์ HN ของคนไข้ (HN หรือ Hospital Number คือหมายเลขของผู้ป่วยนอก ซึ่งโรงพยาบาลจะออกหมายเลขให้สำหรับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยที่จะตรวจในโรงพยาบาล) เพื่อความถูกต้องของข้อมูลคนไข้ต่อไป นอกจากนี้ก็พร้อมยินดีที่จะเยียวยาผู้ร้อง ด้วยการชดใช้ค่าเดินทางในการมาโรงพยาบาลเพื่อตรวจสอบยาดังกล่าวจำนวน 500 บาท โดยให้ผู้ร้องส่งเลขที่บัญชีให้กับทางโรงพยาบาลเพื่อโอนเงินให้ผู้ร้องต่อไป