ฉบับที่ 271 โรคซึมเศร้าไม่ใช่ปัญหาส่วนตัว: ผู้ป่วยก็ซึม ระบบรักษาพยาบาลยิ่งน่าเศร้า

        ความเหล่านี้ เขียนโดยผู้ป่วยซึมเศร้าเรื้อรังและประสบการณ์ของเพื่อนอีกคนที่มานั่งสนทนากลุ่มท่ามกลางความหมองเศร้ามากมายจากแง่มุมแตกต่างกัน ทว่า “ยอดภูเขาน้ำแข็ง” ที่ประสบร่วมกันคือ “ทุกข์จาก ความพยายามในการหายป่วย”พูดให้ง่าย พวกเราเวียนว่ายทุกข์ระทมในระบบสุขภาพที่มีอยู่มานานแล้วแต่เราหาทางออกจากการรักษาโรคซึมเศร้าไม่เจอ

        สมมติว่าผู้เขียนชื่อ ฐ. อดีตนักข่าว บรรณาธิการ นักวิจัยที่เคยไปทำงานอยู่ในพื้นที่จังหวัดชายแดนใต้มากกว่า 18 ปี ส่วนอีก 9 คนนั้น เป็นนักข่าวอิสระหนึ่งคน นักเขียนฟรีแลนซ์หนึ่งคน มีนักแปลที่ผันตัวจากพนักงานธนาคารแห่งหนึ่ง นักกฎหมายสิทธิมนุษยที่ทำงานช่วยเหลือผู้คนให้กับมูลนิธิแห่งหนึ่ง ผู้บริหารองค์กรระหว่างประเทศกำลังสองจิตสองใจว่าควรออกจากงานดีหรือไม่ อดีตเอ็นจีโอด้านสิ่งแวดล้อมระหว่างประเทศ ที่เป็นอดีตเพราะเขายอมรับว่าพ่ายแพ้ต่อความเจ็บป่วยจนไม่สามารถประกอบอาชีพได้อย่างมั่นคงเหมือนที่ผ่านมา นักศึกษาปริญญาเอกที่ยังหาทางออกให้ตัวเองไม่ได้ นักกิจกรรมทางสังคมรุ่นใหม่เพิ่งออกจากรั้วมหาวิทยาลัย 2 คน อายุเฉลี่ยทั้ง 10 คน อยู่ระหว่าง 20 ปีต้นๆ ถึง 50 ปี หากพวกเราไม่ป่วยด้วยโรคซึมเศร้า มีโอกาสได้ทำงานที่ดีกว่านี้อย่างมีความสุข รับประกันได้เลยว่า กลุ่มพวกเราคือวัยแรงงานที่สำคัญในการขับเคลื่อนสังคม สามารถสร้างมูลค่าทางเศรษฐกิจระดับประเทศ และเป็นหัวหน้าครอบครัวที่่มีคุณภาพมากกว่านี้แน่นอน 

        ปัญหาร่วมในการดำเนินชีวิตและภาระทางจิตใจ แม้บางคนไม่พูดออกมาชัดถ้อยชัดคำนักก็ตาม สิ่งที่แน่นอยู่ในอกเป็นก้อนความทุกข์เศร้าขนาดใหญ่กว่าหัวใจ คือการตระหนักดีว่าพวกเรา (เคย) มีศักยภาพแค่ไหน และในกลุ่มพวกเราไม่มีใครสักคนอยากเป็นภาระแก่ใครในครอบครัว ไม่อยากเป็นภาระแก่เพื่อนร่วมงาน รวมทั้งไม่อยากเป็นภาระกับระบบสุขภาพใด ๆ ด้วยเช่นกัน  ก้อนที่กดทับหัวอกเรานี้, ทำให้พวกเราเจียมตัว ไม่มีปากเสียงเรียกร้องค่าแรงที่เป็นธรรม เป็นชายขอบของภาคแรงงาน ต้องเค้น ขูดรีด และกดดันตัวเองมากขึ้นเพื่อให้ตลาดแรงงานยอมรับข้อจำกัดนี้ จึงจำนน รับงานชิ้นเล็กชิ้นน้อยมาทำเพื่อให้เกิดรายได้พอประทังชีวิต พอจ่ายค่ายาโดยไม่รบกวนคนรอบข้างมากเกินไป วันดีคืนร้ายก็มีข่าวเฟคนิวส์บอกว่า นายจ้างสามารถบอกเลิกจ้างผู้ป่วยซึมเศร้าได้ยิ่งทำให้พวกเราตื่นตระหนกเงียบ ๆ อยู่ในมุมมืด “อย่าตัดฟางเส้นสุดท้ายของเราทิ้งเลย” เสียงวิงวอนก้องกังวานในใจ   



   
 

        วัฎจักรของผู้ป่วยซึมเศร้า
 
        การสนทนากลุ่มของพวกเรามีข้อค้นพบที่น่าสนใจหลายประการ รวบรัดประเด็นสำคัญก่อน เช่น พบว่า ในวัฎจักรของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า มีคนอยู่อย่างน้อย 3 กลุ่มหลัก คือ
        (1) คนที่ไม่รู้ตัวว่าป่วยเป็นโรคซึมเศร้าจนอาการปรากฏแล้วและไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาพยาบาล
        (2) คนที่รู้ตัวว่าป่วยแต่ไม่สามารถเข้าถึงระบบการรักษาพยาบาล
และ (3) ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าที่อยู่ระหว่างการรักษาและทุกข์อยู่กับระบบสุขภาพอย่างเดียวดาย 
        พวกเราทั้ง 10 คนอยู่ในกลุ่ม 3 นี้ทั้งหมด บางคนยกธงยอมแพ้กับระบบสวัสดิการที่ตัวเองมี ยอมจำนนเสียเงินจำนวนมากรักษากับโรงพยาบาลเอกชนเพื่อย่นย่อระยะเวลาในการรอพบแพทย์ ลดขั้นตอนการรักษาเพื่อบรรเทาทุกข์ทางใจ (หรือซ้ำเติมทุกข์ที่มีอยู่ขึ้นอยู่กับสุขภาพของกระเป๋าเงินช่วงนั้น) 
        ประสบการณ์ร่วมของพวกเรายืนยันหนักแน่นว่า “ปัญหาสุขภาพจิตไม่ใช่ความทุกข์ระดับบุคคล” หรือเรื่องของคนใดคนหนึ่งเท่านั้น แม้เบ้าหน้าเรากำลังหัวเราะ เพื่อไม่ให้คนรอบข้างรู้สึกเป็นห่วงสุขภาพ แต่ในใจระหว่างฟังบทสนทนาของเพื่อนๆ หัวใจบีบเค้นเต้นรัววูบวิบวับ ต้องหายใจลึกๆ ไม่ใช่แค่จากจมูกลากลมหายใจไปถึงปอด แต่ฉันลากลมหายใจผ่านทวารจรดถึงปลายเท้าวนเช่นนี้หลายรอบมาก ใช่, โรคซึมเศร้าสามารถรักษาหายได้ แต่ไม่เคยมีใครบอกเราเลยว่า โรคซึมเศร้าเป็นโรคเรื้อรังทางจิตใจ เพื่อนนักเขียนที่นั่งในวงคุยเธอเป็นโรคนี้มาแล้วกว่า 20 ปี และต้องกินยาอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งปัจจุบัน ถ้าวันไหนขาดยาต้านเศร้าวันนั้นชีวิตประจำวันถึงกับปั่นป่วนทีเดียว และทั้ง 10 คน ป่วยมาแล้วไม่ต่ำกว่า 4 ปี ส่วนฉันป่วยมาแล้ว 8 ปี ทั้งไม่มีใครเตือนอย่างหนักแน่นว่า โรคซึมเศร้าหายแล้วก็สามารถกลับมาเป็นใหม่ได้อีก หรืออย่าหยุดยาเองโดยแพทย์ไม่วางแผนถอนยาให้ เพราะถ้าโรคกลับมาใหม่มันจะร้ายกาจกว่าเดิม ซึ่งเป็นทางหนึ่งให้เกิดวงจรโรคเรื้อรังทางจิตใจตามมา
         เอาเข้าจริง คนที่เข้าสู่วงการโรคซึมเศร้าไม่เห็นมีใครหลุดออกไปง่ายๆ เลย ฉันจิตนาการไม่ออกว่าการเป็นโรคเรื้อรังทางจิตใจระยะยาว ปลายทางมันจะเพิ่มการบั่นทอนการอยากมีชีวิตอยู่ต่อมากขนาดไหน และเริ่มไม่แน่ใจแล้วว่าจะหายจากโรคนี้ก่อนหรือหลังที่ฉันจะจากโลกนี้กันแน่
 

        ความทุกข์ทับซ้อนเมื่อเข้าสู่ระบบสุขภาพ
 

        ระหว่างนั่งคุยกัน มีเสียงหัวเราะที่ฉันไม่เข้าใจความหมายนั้น เช่น ทุกคนมีประสบการณ์ร่วมยามเจ็บป่วยด้วยโรคทางกายอื่นๆ ต้องเข้าโรงพยาบาล และพยาบาลด่านซักประวัติมักถามว่า มีโรคประจำตัว หรือโรคเรื้อรังไหม? พอพวกเราบอกว่า “เป็นโรคซึมเศร้า” หรือบอกว่า “เป็นซึมเศร้าและวิตกกังวลร่วมด้วย” พยาบาลจะเงยหน้ามองแต่ไม่ระบุในใบคัดกรอง แต่ถ้าบอกว่าเป็น “โรคความดันสูง” หรือ “เบาหวาน” พยาบาลถึงจะจดบันทึกไว้ เอาเข้าจริง ฉันเคยมีความคิดอยาก “กวน” พยาบาลคัดกรองเหมือนกันว่า โรคซึมเศร้าไม่ถือเป็นโรคเรื้อรังทางการแพทย์หรือ? หรือเพราะกระแสรณรงค์ “สุขภาพดี เริ่มต้นที่ลดหวาน มัน เค็ม” อันเป็นบ่อเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) จึงไม่นับโรคทางจิตเวชเป็นโรคเรื้อรังเข้าไปด้วยหรือสุดโต่งที่จะคิดได้คือ การรักษาโรคนั้น แยกขาดระหว่างโรคทางกายและใจ โดยไม่คิดว่ามันสัมพันธ์กัน 
        แง่นี้, สถานะและความหมายของ “โรคเรื้อรัง” ระหว่างโรคทางกายกับโรคทางจิตใจก็ไม่เท่ากันแล้ว ซึ่งบางครั้งคันปากแต่การไปทะเลาะกับพยาบาลก็ไม่ใช่เรื่องถูกที่ ถูกคน และถูกกาลเทศะ แต่ก็ยังติดใจประเด็นนี้อยู่มาก “ถ้ากระทรวงสาธารณสุขเห็นความสำคัญหรือกำหนดเป็นวาระว่า ‘โรคซึมเศร้าเป็นโรคเรื้อรังทางจิตใจ’ การทุ่มเททรัพยากร สวัสดิการ และการจัดการเชิงระบบจะดีขึ้นกว่านี้ไหม?” 
        ชวนคิดต่อเนื่องไปอีก เมื่อโรคซึมเศร้าเป็นโรคที่สามารถกลับมาเป็นใหม่ได้อีก ทุกครั้งที่รัฐ โดยเฉพาะศูนย์โรคซึมเศร้าไทย กรมสุขภาพจิต หรือผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข พูดถึง “ตัวเลข” จำนวนผู้ป่วยเชิงปริมาณ เช่น เมื่อต้นปี 2566 ระบุว่า คนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป ป่วยเป็นโรคซึมเศร้าถึง 1.5 ล้านคน ส่งผลให้คนไทยกว่า 70 % เสียชีวิตก่อนวัยอันควร ซึ่งส่วนใหญ่มักเริ่มมีอาการชัดเจนในช่วงอายุ 25 ปี จากนั้น อาจเกิดเป็นโรคเรื้อรังทางจิตใจในระยะยาวได้ ทั้งมีความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายสูงกว่าคนทั่วไป 20 เท่าตัว    [1]  น่าสนใจว่า “ตัวเลข” ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเชิงปริมาณสะสมดังกล่าว มีวิธีวิทยาในการนับและคำนวณอย่างไร เมื่อ ‘มี’ ผู้ป่วยที่หายแล้วและกลับมาเป็นใหม่เพิ่มเข้ามาทุกปี 
        ฐานข้อมูลโรคซึมเศร้าไทย” เป็นมรดกของนวัตกรรมเมื่อ 13 ปีก่อนจาก “โครงการทศวรรษการป้องกันและแก้ปัญหาโรคซึมเศร้า” ระยะ 10 ปี (ตั้งแต่ปี 2553 - 2563) นับเป็นความก้าวหน้าสอดคล้องกับกระแสสากล กรมสุขภาพจิตมีวิสัยทัศน์ว่า ภายในปี 2563 โรคซึมเศร้าจะไม่เป็นปัญหาสาธารณสุขของประเทศ โดยมี “อัตราการเข้าถึงบริการ” เป็นตัวชี้วัด อันเป็นจุดเริ่มต้นสำคัญให้เกิด “ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า” ขึ้นมา รวมทั้งมีการคิดค้นทางวิชาการจนได้แบบคัดกรองสำหรับกลุ่มเสี่ยง แบบคัดกรองของผู้ป่วยโรคซึมเศร้า รวมทั้งแบบประเมินการฆ่าตัวตาย เพื่อใช้ส่งเสริมสุขภาพจิต และเป็นแนวทางในการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ที่ยังใช้จริงจังต่อเนื่อง เป็นรูปธรรมจนถึงปัจจุบัน 
        อย่างน้อยช่วงเวลาของการรณรงค์นานนับกว่า 10 ปีภายใต้โครงการดังกล่าว สังคมเริ่มรู้จักและตระหนักถึงโรคนี้มากขึ้น เดิมผู้ป่วยซึมเศร้า 100 คนเข้าถึงบริการการรักษาเพียงแค่ 3 คน  ณ ปี 2566 ศูนย์โรคซึมเศร้าไทย ระบุว่า ระบบการดูแลสุขภาพสามารถทำให้ผู้ป่วยโรคนี้ 100 คนเข้าถึงบริการการรักษาเพิ่มเป็น 28 คน ซึ่งพวกเราทั้ง 10 คนก็คือผู้ป่วยซึมเศร้าที่ยังมีลมหายใจอยู่อย่างโดดเดี่ยวในสัดส่วน 28% ที่ไม่ร่วงหล่นจากระบบสุขภาพก็จริง แต่มีแนวโน้มเสียชีวิตก่อนวัยอันควรและเสี่ยงฆ่าตัวตายสำเร็จด้วย! 
        แม้จะผ่านมามากกว่าสิบปีจนถึงทุกวันนี้,  “อัตราการเข้าถึงบริการ” ยังเป็นตัวชี้วัดหลักของกรมสุขภาพจิต ทั้งในแผนปฏิบัติราชการระยะ 5 ปี (2566 - 2570) แผนพัฒนาสุขภาพจิตแห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2561 - 2580) ที่อยู่ภายใต้ร่มแผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี ด้านสาธารณสุข ที่วางโครงสร้างของแผนต่าง ๆ สอดรับกับแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 12 (พ.ศ.2560 - 2564) มากกว่านั้น มีข้อสังเกตว่าการเขียนทุกแผนและยุทธศาสตร์ต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุข มักเขียน “ตัวชี้วัด” การเฝ้าระวังโรคและส่งเสริมสุขภาพเรียงตามลำดับโครงสร้างอายุประชากร จึงเห็นการวางน้ำหนักเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าไว้ที่กลุ่มผู้สูงอายุเป็นหลัก แทบไม่เอ่ยถึงในกลุ่มเด็ก เยาวชน และวัยแรงงงานเท่าใดนัก 
        ขณะที่ปัจจุบัน รัฐบาลที่ผ่านมาได้ดำเนินแผนราชการตามแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 13 (พ.ศ.2566 - 2570) ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2565 เป็นต้นมา ด้วยงื่อนไขสำคัญคือ การฟื้นฟูสังคม การเมือง และเศรษฐกิจหลังเผชิญหน้ากับวิกฤติสถานการณ์โควิด 19 ระบาดที่เป็นปัจจัยหนึ่งให้ผู้คนเจ็บป่วยด้วยโรคทางจิตเวชเพิ่มมากขึ้น อัตราการฆ่าตัวตายก็สูงเพิ่มมากขึ้นตามปัจจัยใหม่ๆ ทางสังคม  “โรคซึมเศร้า” ก็ยังถูกระบุให้เฝ้าระวังในกลุ่มผู้สูงอายุเช่นเดิม บนฐานคิดว่าสังคมไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มรูปแบบ ยิ่งทำให้แผนและยุทธศาสตร์ต่างๆ ที่ถูกเขียนก่อนหน้าไม่ได้สมสมัยเพียงพอเพื่อร่วมรับมือกับสถานการณ์วิกฤติซ้อนวิกฤติที่กำลังดำเนินอยู่  ดังนั้น ถ้ายังให้ความสำคัญเพียงแค่ “ตัวชี้วัด” ยิ่งทำให้ “ระบบดูแลเฝ้าระวัง การบริการ และรักษาโรคซึมเศร้า” ถูกตั้งคำถามในมิติต่างๆ มากยิ่งขึ้น            
        กรมสุขภาพจิตอาจมีบทบาทสำคัญในแง่การร่างแผนและยุทธศาสตร์เพื่อกำหนดวาระทิศทางของประเทศ  ทว่าจำเลยที่ถูกตั้งคำถามด้านการบริการผู้ป่วยมากที่สุดกลับตกอยู่กับหน่วยบริการสุขภาพและเหนือกว่านั้นคือ สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานประกันสังคม (สปส.) และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ในฐานะผู้กำหนดสิทธิประโยชน์การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และการรักษาพยาบาลของผู้มีสิทธิในสวัสดิการและผู้ประกันตน 




        แม้โรคซึมเศร้าไม่ใช่โรคใหม่ แต่น่าสังเกตว่า สิทธิประโยชน์ในกองทุนสวัสดิการสุขภาพต่างๆ เกี่ยวกับโรคทางจิตเวชยังตามหลังโรคทางกายอยู่มาก เช่น การเพิ่มจำนวนยาจิตเวชในบัญชียาหลักแห่งชาติให้เพียงพอกับพัฒนาการของโรคและปริมาณของจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นมาก (ซึ่งปลายปี 2565 กรมสุขภาพจิต ในฐานะที่ดูแลโรงพยาบาลและสถาบันเฉพาะทางจิตเวชทั่วประเทศได้เสนอรายชื่อยาเกี่ยวกับโรคซึมเศร้า 4 ตัวเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ ขณะนี้เรื่องยังติดอยู่ที่อนุกรรมพิจารณาบัญชียาหลักแห่งชาติ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) หมายความว่ายังไม่มีความคืบหน้าเรื่องนี้[2]) รวมทั้งการอำนวยให้ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าเข้าถึงการบำบัดด้านจิตเวชมากขึ้น ไม่ใช่เน้นการรักษาโดยรับยาจากแพทย์เป็นทางเลือกเดียว ส่วนเหตุผลจิตแพทย์และนักบำบัดจิตขาดแคลนขอให้ทดเงื่อนไขนี้ไว้ก่อน มิฉะนั้น การอภิปรายเชิงระบบจะจบแบบ ‘ลงร่อง’ ด้วยเหตุนี้เสมอ และกวาดประเด็นอื่น ๆ ไว้ใต้พรม 
        แง่นี้ การรับมือกับ “โรคซึมเศร้า” จึงไม่ใช่แค่ภาระของกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่กองทุนสุขภาพต่างๆ ยังต้องเข้ามาทำหน้าที่ช่วยเป็นโครงข่ายนิรภัย (Safety Net) เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการมากขึ้น และไม่มีผู้ป่วยร่วงหล่น หรือหลุดออกไปจากการรักษาพยาบาลภายใต้ระบบสวัสดิการสุขภาพต่าง ๆ ที่ประเทศไทย มีอยู่ เหมือนกรณีตัวอย่าง เช่น 
        “เดย์” เป็นผู้ป่วยที่มาก่อนกาล ก่อนจะมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก่อนกรมสุขภาพจิตจะเริ่มทศวรรษโรคซึมเศร้าฯ ก่อนการจัดตั้ง “ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า” เธอเป็นนักข่าวองค์กรหนึ่งที่ป่วยด้วยโรคนี้มากกว่า 20 ปี วิชาชีพที่ทำงานแข่งกับเวลาและปัญหาสังคมสร้างความกดดัน ความเครียดเรื้อรัง จนร้องไห้ออกมาแบบควบคุมตัวเองไม่ได้ จึงตัดสินใจไปพบจิตแพทย์ที่โรงพยาบาลศรีธัญญา การได้ระบายออกมาทำให้รู้ว่าตัวเองป่วยมากขนาดไหน แต่การจะไปรักษากับโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม พบว่าไม่มีแพทย์เฉพาะทาง โรงพยาบาลศรีธัญญาแนะนำว่า ถ้าพอมีกำลังทรัพย์ให้ไปรักษาที่โรงพยาบาลวิภาวดี ซึ่งหมอที่นี่ช่วยได้มาก  ดังนั้นปัญหาแรกที่พบ คือ ระบบสวัสดิการไม่ตอบโจทย์ในการรักษาโรคทางจิตเวช เมื่อรักษากับโรงพยาบาลเอกชน ปัญหาใหม่ก็ตามมาอีก คือค่ายาแพง ค่ารักษาพยาบาลต่อเดือนสำหรับเมื่อ 20 ปีก่อน เฉลี่ยเดือนละ 5,000 กว่าบาท นับว่ามากทีเดียวเมื่อเทียบกับรายได้ เธอกินยาต้านเศร้าที่ผลิตในประเทศมาครบทุกตัว และน่าจะเป็นผู้ป่วยกลุ่มแรกๆ ที่ได้รับยาต่างประเทศ นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ  ในที่สุดหมอแนะนำให้เธอซื้อยาตรงกับดีลเลอร์ยาเลยเพื่อลดค่าใช้จ่าย 
        แม้ค่ารักษาจะแพง แต่เธอไม่กล้าเปลี่ยนหมอ หรือเปลี่ยนโรงพยาบาล ด้วยกลัวการเริ่มต้นรักษาใหม่ นี่่ก็เป็นอีกหนึ่งปัญหาตามมา เมื่ออาการเริ่มดีขึ้น เธอเชื่อว่าตัวเองหายแล้ว จึงหยุดยาเอง ก็กลายเป็นว่าเธอไม่สามารถทำงานได้เหมือนเดิมแม้งานง่าย ๆ จึงเข้ารับการรักษาใหม่อีกครั้งและการรักษาก็ยากขึ้นเพราะการกินยาไม่ต่อเนื่อง ต่อมา เมื่อเกิดวิกฤตเศรษฐกิจระดับประเทศทำให้เธอเป็นนักข่าวกลุ่มแรกที่ตกงาน ต้องผันตัวเองเป็นนักเขียนฟรีแลนซ์ ความรู้สึกยิ่งดิ่งลง การขาดรายได้ทำให้เธอรับการรักษาไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งไม่มียาเพียงพอในการใช้ต่อเนื่อง ด้วยยาที่กินอยู่ไม่สามารถหาซื้อได้ทั่วไป ทำให้การรักษาโรคของเธอซับซ้อนมากขึ้น เกิดภาวะวิตกกังวล นอนไม่หลับเรื้อรัง มีปัญหาด้านความทรงจำ การควบคุมอารมณ์ ฯลฯ 
        ทุกวันนี้ เธอยังรักษากับโรงพยาบาลวิภาวดีโดยจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง แต่การรักษาไม่ต่อเนื่อง การได้รับยาไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งไม่มีคำแนะนำให้รักษาด้วยวิธีอื่น เช่น การบำบัดทางจิตและอารมณ์ควบคู่ เป็นปัจจัยที่ทำให้ “เดย์” กลายเป็นผู้ป่วยเรื้อรังทางจิตใจที่มีอยู่จริง และจิตใจก็พึ่งพิงไว้กับยา สิ่งที่เธอคาดหวังนั้น เรียบง่าย “น่าจะมีสักวันที่ชีวิตไม่ต้องกินยา เป็นคน ‘ปกติ’ แบบคนอื่นบ้าง”      
        “นิล” นักกิจกรรมทางสังคมที่เพิ่งพ้นจากรั้วมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง เล่าให้ฟังว่า เขาเริ่มไม่เข้าใจภาวะที่ตัวเองผิดปกติ งานบางอย่างไม่สามารถทำให้เสร็จได้ ไม่สามารถสื่อสารกับครอบครัวได้ตั้งแต่สมัยเรียนมัธยม จนกระทั่งมีโอกาสเข้ารับคำปรึกษากับศูนย์สุขภาพจิตของมหาวิทยาลัย นักจิตบำบัดประเมินว่าเขาจำเป็นต้องพบจิตแพทย์ ช่วงแรกเขายังไม่อยากไปหาหมอ ไม่อยากกินยา รู้สึกการได้คุยกับนักจิตบำบัดตอบโจทย์อยู่แล้ว จนกระทั่งเรียนจบ ออกมาทำงานได้ระยะหนึ่งความกดดันต่าง ๆ และการเปลี่ยนสถานะทางสังคม โรคพัฒนาตัวอย่างเงียบๆ อาการดิ่งมาแบบไม่รู้ตัว จนในที่สุดต้องตัดสินใจรักษากับจิตแพทย์ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ และทุกวันนี้ก็ยังต้อง กินยาอยู่ 
        ผมอยากให้มีกลไกที่จะช่วยให้ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตรู้ตัวได้เร็วขึ้น เพื่อรู้วิธีรับมือและจัดการตัวเอง รวมทั้งเข้ารับการรักษาที่ถูกต้อง” นิล เอ่ยข้อเสนอจากประสบการณ์ตรงของตัวเอง 
        ความน่าสนใจกรณีของ “นิล” คือ กว่าเขาจะเข้าใจตัวเองว่ามีภาวะวิตกกังวลและเป็นโรคซึมเศร้าต้องใช้เวลานานมาก จากชั้นมัธยมจนกระทั่งเข้ามหาวิทยาลัย “นิล” อาจเป็นภาพตัวแทนของเด็กจำนวนหนึ่งที่ซ่อนเร้นตัวเองอยู่ในมุมมืด ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลด้วยวัย รวมทั้ง พ.ร.บ.สุขภาพจิต พ.ศ.2551 (แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ.2562) ไม่ได้ให้สิทธิในการตัดสินใจแก่ผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี จำเป็นต้องมีผู้ปกครองตัดสินใจแทน อาจกล่าวได้ว่า การค้นหาผู้ป่วยจิตเวชที่มีอายุน้อยเพื่อเข้าสู่ระบบการรักษาพยาบาลเป็นเรื่องไม่ง่าย การรายงาน “ตัวเลข” ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต่ำกว่าความเป็นจริงเมื่อเทียบกับกลุ่มวัยแรงงานและกลุ่มผู้สูงอายุ ยิ่งชวนให้เราตั้งคำถามกับ “จำนวนนับ” ของฐานข้อมูลโรคซึมเศร้าไทยที่เริ่มเก็บข้อมูลประชากรที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไปมากขึ้น
  
        ในวัยเดียวกัน “ต้น” นักกิจกรรมสังคมรุ่นใหม่ ได้รับผลกระทบจากการเคลื่อนไหวทางการเมือง เจ็บปวดร้าวรานเมื่อเห็นผู้คนและเพื่อนๆ ถูกคุกคามจากการใช้สิทธิทางการเมือง รู้สึกเครียด และถูกกดดันจากสถานการณ์รอบตัว เริ่มเข้ารับการรักษาโรคซึมเศร้าที่โรงพยาบาลรามาธิบดีเป็นแห่งแรก แม้ต้องจ่ายเงินเองทั้งหมด นานวันเข้ารับมือกับค่าใช้จ่ายไม่ไหว จึงตัดสินใจกลับไปใช้สิทธิรักษาพยาบาล 30 บาทที่ภูมิลำเนา โรงพยาบาลในจังหวัดหนึ่งทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ แม้จะช่วยลดค่ารักษาพยาบาลไปได้ แต่ค่าใช้จ่ายการเดินทางกลายเป็นภาระไม่แพ้ค่ายาเพิ่มขึ้นแทน เขาไปกลับกรุงเทพฯ - ต่างจังหวัดอยู่หลายครั้ง จนยอมแพ้ ทั้งการรอคิวนานและรู้สึกว่าจิตแพทย์ไม่ได้รับฟังเพียงพอ รู้สึกถูกหมอตัดสินตัวเขาเหตุจากความคิดเห็นต่างทางการเมือง จนเริ่มคิดฆ่าตัวตาย แต่แฟนเข้ามาพบเสียก่อน จึงพากลับมารักษาตัวใหม่ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีอีกหน ชีวิต “ต้น” หักเหอีกครั้ง เมื่อเกิดวิกฤตโควิด 19 ระบาด เมืองปิด เขาตกงาน ไม่มีเงินค่ารักษาหรือเพื่อประทังชีวิตเพียงพอ จนต้องหยุดยาเอง เกือบสองปีผ่านไป จนกระทั่งได้งานใหม่จึงกลับมาเริ่มต้นรักษาอีกครั้งที่โรงพยาบาลราชวิถี 
        สิ่งที่รู้สึกท้อแท้มากกว่าค่ารักษาพยาบาล คือการต้องเริ่มต้นเล่าเรื่องที่เขาเผชิญใหม่ทุกครั้งที่เจอกับหมอคนใหม่ ในความเห็นของ “ต้น” จิตแพทย์มีน้อยอยู่แล้ว บางคนมีทัศนคติกับผู้ป่วยแย่ หลังจากดิ้นรนรักษาโรคซึมเศร้าอยู่หลายแห่ง การรับยาจากแพทย์ไม่ได้ทำให้อาการดีขึ้น กลับทรมานและรู้สึกคุณค่าของตัวเองตกต่ำลงเรื่อยๆ ทุกครั้งที่กินยา จึงอยากให้มีนักจิตบำบัดเพิ่มขึ้น จิตแพทย์เพิ่มขึ้น ไม่อยากรักษาไกลจากที่พักอาศัย อยากให้แพทย์ทำใบส่งต่อเพื่อให้เขาอยู่ในระบบสวัสดิการ โดยที่ไม่ต้องเดินทางไปกลับทำใบส่งตัวระหว่างกรุงเทพฯ - ต่างจังหวัดทุก 3 เดือน หรือทุกครั้งที่ต้องพบแพทย์  ดังนั้น เพื่อลดขั้นตอนการส่งตัวอันยุ่งยาก วันนี้เขายอมรับภาระในการรักษาเองทั้งหมด  
        บนบ่าของวัยแรงงานมีเรื่องต้องแบกหามมากมาย ช่วงเรียนปริญญาตรี “คิม” ทั้งเรียนหนักและต้องดูแลพ่อที่ไตวาย ความเครียดสะสมนี้เพื่อนแม่จึงพาไปรักษากับจิตแพทย์และหมอสั่งยาให้ระยะหนึ่ง จน    ฤกระทั่งพ่อเสียชีวิต เธอรู้สึกว่าความกดดันลดลง อาการดีขึ้นจึงหยุดยาเอง จนกระทั่งเธอไปเรียนต่อปริญญาโทต่างประเทศตามลำพัง พบว่า ทำวิทยานิพนธ์ไม่ได้ นำเสนอผลงานไม่ได้ โชคดีว่าที่มหาวิทยาลัยต่างประเทศมีศูนย์ให้คำปรึกษาสุขภาพจิตซึ่งดีมาก แต่ “คิม” ไม่อยากกินยาอีกแล้ว จึงพยายามขวนขวายหาชุมชนที่พูดคุยเรื่องการรักษาโรคซึมเศร้าในชุมชนออนไลน์ เพื่อดูแลตัวเอง และประคองตัวเองจนกระทั่งเรียนจบ กลับประเทศไทย ได้ทำงานในองค์กรระหว่างประเทศ ปัจจุบัน “คิม” เป็นผู้บริหารองค์กรระหว่างประเทศในฐานะตัวแทนประเทศไทยระดับภูมิภาคเอเชีย
         ช่วงระยะเวลากว่า 10 ปี นับตั้งแต่พ่อเสียชีวิต การเรียนต่อต่างประเทศ การเปลี่ยนผ่านความขัดแย้งทางการเมืองของไทย ซึ่งเธอเป็นข้อต่อที่มีบทบาทสำคัญ หัวใจอันอ่อนล้าไม่ได้หยุดพักเลย เมื่อแม่ของ “คิม” เริ่มมีภาวะสมอง เสื่อมจากเนื้องอกในสมอง หลังผ่าตัด พฤติกรรมแม่เปลี่ยนไปจนแทบควบคุมตัวเองไม่ได้ ยิ่งทำให้เธอเครียดมาก จากการควบบทบาททางสังคมอันหนักอึ้งและบทบาท “ผู้ดูแลผู้ป่วยสูงอายุติดเตียง” (care giver) แม้จะจ้างผู้ช่วยมาประจำที่บ้านอีกคน เธอรู้ตัวดีว่าอาการโรคซึมเศร้าที่หายไปนานกลับมาเยือนอีกครั้ง แม้มีสิทธิตามหลักประกันบัตรทอง แต่ระบบไม่ได้ยืดหยุ่นให้เธอเข้าถึงได้นัก เมื่อเข้าใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน ก็พบว่าการบริการไม่ได้ดีนักอย่างที่คาดหวัง จึงพยายามหาทางเลือกอื่นเป็นที่พึ่ง พบว่า สายด่วนสุขภาพจิต 1323 ตอบโจทย์กับชีวิตอันยุ่งเหยิง ช่วยรับฟังปัญหาได้ดี แต่ข้อจำกัดของระบบฮอตไลน์ทำหน้าที่รับฟังแบบตั้งรับ ไม่มีระบบติดตามคนไข้ หรือตามอาการของผู้ป่วยที่โทรมาใช้บริการ รวมทั้งการประเมินอาการช่วยส่งต่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบบริการสุขภาพจนสำเร็จ 
        เราไม่สามารถเป็นผู้ป่วยอีกคนในบ้าน เพราะเรายังต้องดูแลแม่ที่ป่วย ช่วงนี้ไม่อยากทำงานบริหาร อยากเปลี่ยนทำงานที่เบาลง แต่ยังเป็นงานที่เรายังภูมิใจได้ เปลี่ยนสภาพแวดล้อม มีเงินสักก้อนไว้ดูแลแม่ที่สมองเสื่อม หากวันหนึ่งเราเป็นอะไรไป น้องจะได้ดูแลแม่ต่อได้” คิมบอกถึงความคาดหวัง
  
        วันนี้ “นรินทร์” นักศึกษาปริญญาเอก มาหาฉันที่บ้าน เพื่อแบ่งยาไปกิน ยา Venlafaxine หนึ่งในสี่ชนิดของยาต้านเศร้าที่กรมสุขภาพจิตพยายามผลักดันเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ “นรินทร์” ใช้สิทธิประกันสังคมรักษากับโรงพยาบาลเอกชนชื่อดังแห่งหนึ่ง แต่การพบแพทย์ครั้งล่าสุด โรงพยาบาลออก “ใบค้างยา” และ “ใบสั่งยา” ให้ เพราะตัวยาที่เขาจำเป็นต้องใช้นั้น ขาดตลาดและหมดสต๊อกของโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถไปซื้อยาข้างนอกได้ และหากยา กลับเข้ามาในระบบอีกครั้ง (ซึ่งระบุระยะเวลาแน่นอนไม่ได้) จะโทรศัพท์เรียกให้มารับยาค้างจ่าย ฐ. กินยาตัวเดียวกับเขาและมียาตัวนี้เก็บสะสมไว้มาก จึงแบ่งยาให้ “นรินทร์” ไปกินก่อน นี่คือ สถานการณ์เดียวกับ “เดย์” ที่เคยเจอเมื่อหลายสิบปีก่อน และฉันก็เคยมีประสบการณ์เดียวกัน เมื่อมีเงินจึงซื้อยาจำเป็นเก็บไว้
 
        มุมของวิชาชีพแพทย์ เภสัชกร
        แง่นี้ การรับมือกับ “โรคซึมเศร้า” จึงไม่ใช่แค่ภาระของกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่กองทุนสุขภาพต่างๆ ยังต้องเข้ามาทำหน้าที่ช่วยเป็นโครงข่ายนิรภัย (Safety Net) เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการมากขึ้น และไม่มีผู้ป่วยร่วงหล่น หรือหลุดออกไปจากการรักษาพยาบาลภายใต้ระบบสวัสดิการสุขภาพต่าง ๆ ที่ประเทศไทย มีอยู่ เหมือนกรณีตัวอย่าง เช่น 
        “เดย์” เป็นผู้ป่วยที่มาก่อนกาล ก่อนจะมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก่อนกรมสุขภาพจิตจะเริ่มทศวรรษโรคซึมเศร้าฯ ก่อนการจัดตั้ง “ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า” เธอเป็นนักข่าวองค์กรหนึ่งที่ป่วยด้วยโรคนี้มากกว่า 20 ปี วิชาชีพที่ทำงานแข่งกับเวลาและปัญหาสังคมสร้างความกดดัน ความเครียดเรื้อรัง จนร้องไห้ออกมาแบบควบคุมตัวเองไม่ได้ จึงตัดสินใจไปพบจิตแพทย์ที่โรงพยาบาลศรีธัญญา การได้ระบายออกมาทำให้รู้ว่าตัวเองป่วยมากขนาดไหน แต่การจะไปรักษากับโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม พบว่าไม่มีแพทย์เฉพาะทาง โรงพยาบาลศรีธัญญาแนะนำว่า ถ้าพอมีกำลังทรัพย์ให้ไปรักษาที่โรงพยาบาลวิภาวดี ซึ่งหมอที่นี่ช่วยได้มาก  ดังนั้นปัญหาแรกที่พบ คือ ระบบสวัสดิการไม่ตอบโจทย์ในการรักษาโรคทางจิตเวช เมื่อรักษากับโรงพยาบาลเอกชน ปัญหาใหม่ก็ตามมาอีก คือค่ายาแพง ค่ารักษาพยาบาลต่อเดือนสำหรับเมื่อ 20 ปีก่อน เฉลี่ยเดือนละ 5,000 กว่าบาท นับว่ามากทีเดียวเมื่อเทียบกับรายได้ เธอกินยาต้านเศร้าที่ผลิตในประเทศมาครบทุกตัว และน่าจะเป็นผู้ป่วยกลุ่มแรกๆ ที่ได้รับยาต่างประเทศ นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ  ในที่สุดหมอแนะนำให้เธอซื้อยาตรงกับดีลเลอร์ยาเลยเพื่อลดค่าใช้จ่าย 
        แม้ค่ารักษาจะแพง แต่เธอไม่กล้าเปลี่ยนหมอ หรือเปลี่ยนโรงพยาบาล ด้วยกลัวการเริ่มต้นรักษาใหม่ นี่่ก็เป็นอีกหนึ่งปัญหาตามมา เมื่ออาการเริ่มดีขึ้น เธอเชื่อว่าตัวเองหายแล้ว จึงหยุดยาเอง ก็กลายเป็นว่าเธอไม่สามารถทำงานได้เหมือนเดิมแม้งานง่าย ๆ จึงเข้ารับการรักษาใหม่อีกครั้งและการรักษาก็ยากขึ้นเพราะการกินยาไม่ต่อเนื่อง ต่อมา เมื่อเกิดวิกฤตเศรษฐกิจระดับประเทศทำให้เธอเป็นนักข่าวกลุ่มแรกที่ตกงาน ต้องผันตัวเองเป็นนักเขียนฟรีแลนซ์ ความรู้สึกยิ่งดิ่งลง การขาดรายได้ทำให้เธอรับการรักษาไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งไม่มียาเพียงพอในการใช้ต่อเนื่อง ด้วยยาที่กินอยู่ไม่สามารถหาซื้อได้ทั่วไป ทำให้การรักษาโรคของเธอซับซ้อนมากขึ้น เกิดภาวะวิตกกังวล นอนไม่หลับเรื้อรัง มีปัญหาด้านความทรงจำ การควบคุมอารมณ์ ฯลฯ 
        ทุกวันนี้ เธอยังรักษากับโรงพยาบาลวิภาวดีโดยจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง แต่การรักษาไม่ต่อเนื่อง การได้รับยาไม่ต่อเนื่อง รวมทั้งไม่มีคำแนะนำให้รักษาด้วยวิธีอื่น เช่น การบำบัดทางจิตและอารมณ์ควบคู่ เป็นปัจจัยที่ทำให้ “เดย์” กลายเป็นผู้ป่วยเรื้อรังทางจิตใจที่มีอยู่จริง และจิตใจก็พึ่งพิงไว้กับยา สิ่งที่เธอคาดหวังนั้น เรียบง่าย “น่าจะมีสักวันที่ชีวิตไม่ต้องกินยา เป็นคน ‘ปกติ’ แบบคนอื่นบ้าง”      
        “นิล” นักกิจกรรมทางสังคมที่เพิ่งพ้นจากรั้วมหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง เล่าให้ฟังว่า เขาเริ่มไม่เข้าใจภาวะที่ตัวเองผิดปกติ งานบางอย่างไม่สามารถทำให้เสร็จได้ ไม่สามารถสื่อสารกับครอบครัวได้ตั้งแต่สมัยเรียนมัธยม จนกระทั่งมีโอกาสเข้ารับคำปรึกษากับศูนย์สุขภาพจิตของมหาวิทยาลัย นักจิตบำบัดประเมินว่าเขาจำเป็นต้องพบจิตแพทย์ ช่วงแรกเขายังไม่อยากไปหาหมอ ไม่อยากกินยา รู้สึกการได้คุยกับนักจิตบำบัดตอบโจทย์อยู่แล้ว จนกระทั่งเรียนจบ ออกมาทำงานได้ระยะหนึ่งความกดดันต่าง ๆ และการเปลี่ยนสถานะทางสังคม โรคพัฒนาตัวอย่างเงียบๆ อาการดิ่งมาแบบไม่รู้ตัว จนในที่สุดต้องตัดสินใจรักษากับจิตแพทย์ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ และทุกวันนี้ก็ยังต้อง กินยาอยู่ 
        ผมอยากให้มีกลไกที่จะช่วยให้ผู้มีปัญหาสุขภาพจิตรู้ตัวได้เร็วขึ้น เพื่อรู้วิธีรับมือและจัดการตัวเอง รวมทั้งเข้ารับการรักษาที่ถูกต้อง” นิล เอ่ยข้อเสนอจากประสบการณ์ตรงของตัวเอง 
        ความน่าสนใจกรณีของ “นิล” คือ กว่าเขาจะเข้าใจตัวเองว่ามีภาวะวิตกกังวลและเป็นโรคซึมเศร้าต้องใช้เวลานานมาก จากชั้นมัธยมจนกระทั่งเข้ามหาวิทยาลัย “นิล” อาจเป็นภาพตัวแทนของเด็กจำนวนหนึ่งที่ซ่อนเร้นตัวเองอยู่ในมุมมืด ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลด้วยวัย รวมทั้ง พ.ร.บ.สุขภาพจิต พ.ศ.2551 (แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ.2562) ไม่ได้ให้สิทธิในการตัดสินใจแก่ผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี จำเป็นต้องมีผู้ปกครองตัดสินใจแทน อาจกล่าวได้ว่า การค้นหาผู้ป่วยจิตเวชที่มีอายุน้อยเพื่อเข้าสู่ระบบการรักษาพยาบาลเป็นเรื่องไม่ง่าย การรายงาน “ตัวเลข” ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต่ำกว่าความเป็นจริงเมื่อเทียบกับกลุ่มวัยแรงงานและกลุ่มผู้สูงอายุ ยิ่งชวนให้เราตั้งคำถามกับ “จำนวนนับ” ของฐานข้อมูลโรคซึมเศร้าไทยที่เริ่มเก็บข้อมูลประชากรที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไปมากขึ้น
  
        ในวัยเดียวกัน “ต้น” นักกิจกรรมสังคมรุ่นใหม่ ได้รับผลกระทบจากการเคลื่อนไหวทางการเมือง เจ็บปวดร้าวรานเมื่อเห็นผู้คนและเพื่อนๆ ถูกคุกคามจากการใช้สิทธิทางการเมือง รู้สึกเครียด และถูกกดดันจากสถานการณ์รอบตัว เริ่มเข้ารับการรักษาโรคซึมเศร้าที่โรงพยาบาลรามาธิบดีเป็นแห่งแรก แม้ต้องจ่ายเงินเองทั้งหมด นานวันเข้ารับมือกับค่าใช้จ่ายไม่ไหว จึงตัดสินใจกลับไปใช้สิทธิรักษาพยาบาล 30 บาทที่ภูมิลำเนา โรงพยาบาลในจังหวัดหนึ่งทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ แม้จะช่วยลดค่ารักษาพยาบาลไปได้ แต่ค่าใช้จ่ายการเดินทางกลายเป็นภาระไม่แพ้ค่ายาเพิ่มขึ้นแทน เขาไปกลับกรุงเทพฯ - ต่างจังหวัดอยู่หลายครั้ง จนยอมแพ้ ทั้งการรอคิวนานและรู้สึกว่าจิตแพทย์ไม่ได้รับฟังเพียงพอ รู้สึกถูกหมอตัดสินตัวเขาเหตุจากความคิดเห็นต่างทางการเมือง จนเริ่มคิดฆ่าตัวตาย แต่แฟนเข้ามาพบเสียก่อน จึงพากลับมารักษาตัวใหม่ที่โรงพยาบาลรามาธิบดีอีกหน ชีวิต “ต้น” หักเหอีกครั้ง เมื่อเกิดวิกฤตโควิด 19 ระบาด เมืองปิด เขาตกงาน ไม่มีเงินค่ารักษาหรือเพื่อประทังชีวิตเพียงพอ จนต้องหยุดยาเอง เกือบสองปีผ่านไป จนกระทั่งได้งานใหม่จึงกลับมาเริ่มต้นรักษาอีกครั้งที่โรงพยาบาลราชวิถี 
        สิ่งที่รู้สึกท้อแท้มากกว่าค่ารักษาพยาบาล คือการต้องเริ่มต้นเล่าเรื่องที่เขาเผชิญใหม่ทุกครั้งที่เจอกับหมอคนใหม่ ในความเห็นของ “ต้น” จิตแพทย์มีน้อยอยู่แล้ว บางคนมีทัศนคติกับผู้ป่วยแย่ หลังจากดิ้นรนรักษาโรคซึมเศร้าอยู่หลายแห่ง การรับยาจากแพทย์ไม่ได้ทำให้อาการดีขึ้น กลับทรมานและรู้สึกคุณค่าของตัวเองตกต่ำลงเรื่อยๆ ทุกครั้งที่กินยา จึงอยากให้มีนักจิตบำบัดเพิ่มขึ้น จิตแพทย์เพิ่มขึ้น ไม่อยากรักษาไกลจากที่พักอาศัย อยากให้แพทย์ทำใบส่งต่อเพื่อให้เขาอยู่ในระบบสวัสดิการ โดยที่ไม่ต้องเดินทางไปกลับทำใบส่งตัวระหว่างกรุงเทพฯ - ต่างจังหวัดทุก 3 เดือน หรือทุกครั้งที่ต้องพบแพทย์  ดังนั้น เพื่อลดขั้นตอนการส่งตัวอันยุ่งยาก วันนี้เขายอมรับภาระในการรักษาเองทั้งหมด  
        บนบ่าของวัยแรงงานมีเรื่องต้องแบกหามมากมาย ช่วงเรียนปริญญาตรี “คิม” ทั้งเรียนหนักและต้องดูแลพ่อที่ไตวาย ความเครียดสะสมนี้เพื่อนแม่จึงพาไปรักษากับจิตแพทย์และหมอสั่งยาให้ระยะหนึ่ง จน    ฤกระทั่งพ่อเสียชีวิต เธอรู้สึกว่าความกดดันลดลง อาการดีขึ้นจึงหยุดยาเอง จนกระทั่งเธอไปเรียนต่อปริญญาโทต่างประเทศตามลำพัง พบว่า ทำวิทยานิพนธ์ไม่ได้ นำเสนอผลงานไม่ได้ โชคดีว่าที่มหาวิทยาลัยต่างประเทศมีศูนย์ให้คำปรึกษาสุขภาพจิตซึ่งดีมาก แต่ “คิม” ไม่อยากกินยาอีกแล้ว จึงพยายามขวนขวายหาชุมชนที่พูดคุยเรื่องการรักษาโรคซึมเศร้าในชุมชนออนไลน์ เพื่อดูแลตัวเอง และประคองตัวเองจนกระทั่งเรียนจบ กลับประเทศไทย ได้ทำงานในองค์กรระหว่างประเทศ ปัจจุบัน “คิม” เป็นผู้บริหารองค์กรระหว่างประเทศในฐานะตัวแทนประเทศไทยระดับภูมิภาคเอเชีย
         ช่วงระยะเวลากว่า 10 ปี นับตั้งแต่พ่อเสียชีวิต การเรียนต่อต่างประเทศ การเปลี่ยนผ่านความขัดแย้งทางการเมืองของไทย ซึ่งเธอเป็นข้อต่อที่มีบทบาทสำคัญ หัวใจอันอ่อนล้าไม่ได้หยุดพักเลย เมื่อแม่ของ “คิม” เริ่มมีภาวะสมอง เสื่อมจากเนื้องอกในสมอง หลังผ่าตัด พฤติกรรมแม่เปลี่ยนไปจนแทบควบคุมตัวเองไม่ได้ ยิ่งทำให้เธอเครียดมาก จากการควบบทบาททางสังคมอันหนักอึ้งและบทบาท “ผู้ดูแลผู้ป่วยสูงอายุติดเตียง” (care giver) แม้จะจ้างผู้ช่วยมาประจำที่บ้านอีกคน เธอรู้ตัวดีว่าอาการโรคซึมเศร้าที่หายไปนานกลับมาเยือนอีกครั้ง แม้มีสิทธิตามหลักประกันบัตรทอง แต่ระบบไม่ได้ยืดหยุ่นให้เธอเข้าถึงได้นัก เมื่อเข้าใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน ก็พบว่าการบริการไม่ได้ดีนักอย่างที่คาดหวัง จึงพยายามหาทางเลือกอื่นเป็นที่พึ่ง พบว่า สายด่วนสุขภาพจิต 1323 ตอบโจทย์กับชีวิตอันยุ่งเหยิง ช่วยรับฟังปัญหาได้ดี แต่ข้อจำกัดของระบบฮอตไลน์ทำหน้าที่รับฟังแบบตั้งรับ ไม่มีระบบติดตามคนไข้ หรือตามอาการของผู้ป่วยที่โทรมาใช้บริการ รวมทั้งการประเมินอาการช่วยส่งต่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงระบบบริการสุขภาพจนสำเร็จ 
        เราไม่สามารถเป็นผู้ป่วยอีกคนในบ้าน เพราะเรายังต้องดูแลแม่ที่ป่วย ช่วงนี้ไม่อยากทำงานบริหาร อยากเปลี่ยนทำงานที่เบาลง แต่ยังเป็นงานที่เรายังภูมิใจได้ เปลี่ยนสภาพแวดล้อม มีเงินสักก้อนไว้ดูแลแม่ที่สมองเสื่อม หากวันหนึ่งเราเป็นอะไรไป น้องจะได้ดูแลแม่ต่อได้” คิมบอกถึงความคาดหวัง
  
        วันนี้ “นรินทร์” นักศึกษาปริญญาเอก มาหาฉันที่บ้าน เพื่อแบ่งยาไปกิน ยา Venlafaxine หนึ่งในสี่ชนิดของยาต้านเศร้าที่กรมสุขภาพจิตพยายามผลักดันเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ “นรินทร์” ใช้สิทธิประกันสังคมรักษากับโรงพยาบาลเอกชนชื่อดังแห่งหนึ่ง แต่การพบแพทย์ครั้งล่าสุด โรงพยาบาลออก “ใบค้างยา” และ “ใบสั่งยา” ให้ เพราะตัวยาที่เขาจำเป็นต้องใช้นั้น ขาดตลาดและหมดสต๊อกของโรงพยาบาล ผู้ป่วยสามารถไปซื้อยาข้างนอกได้ และหากยา กลับเข้ามาในระบบอีกครั้ง (ซึ่งระบุระยะเวลาแน่นอนไม่ได้) จะโทรศัพท์เรียกให้มารับยาค้างจ่าย ฐ. กินยาตัวเดียวกับเขาและมียาตัวนี้เก็บสะสมไว้มาก จึงแบ่งยาให้ “นรินทร์” ไปกินก่อน นี่คือ สถานการณ์เดียวกับ “เดย์” ที่เคยเจอเมื่อหลายสิบปีก่อน และฉันก็เคยมีประสบการณ์เดียวกัน เมื่อมีเงินจึงซื้อยาจำเป็นเก็บไว้
 
        มุมของวิชาชีพแพทย์ เภสัชกร
        นพ.พนม เกตุมาน ที่ปรึกษาภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ระบุว่า จะมีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยานอกบัญชีกลุ่มนี้ราว 20% ขณะที่ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า 70-80% ยังตอบสนองต่อยาในบัญชียาหลักได้ดี แต่ก็เริ่มไม่แน่ใจว่า ผู้ป่วย 80% ที่ตอบสนองต่อยาในบัญชียาหลักฯ จะรักษาได้หายขาดหรือไม่ หรือหากมีผลข้างเคียงก็อาจจะทำให้ผู้ป่วยตัดสินใจหยุดการรักษากลางคันได้[3] 
        ภญ.นิยดา เกียรติยิ่งอังศุลี ผู้จัดการศูนย์วิชาการเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.) จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เล่าว่า ยาออริจินอลจากต่างประเทศ แม้จะขึ้นทะเบียนกับ อย.แล้ว แต่ยังอยู่นอกบัญชียาหลักฯ มักจะมีราคาแพง ยิ่งจำนวนผู้ป่วยไม่แน่นอน เป็นยารักษาโรคเฉพาะทาง หรือยังอยู่ในวงจำกัด โรงพยาบาลทั้งรัฐและเอกชนมักไม่สั่งยาสต็อกไว้ในโรงพยาบาลมากนัก เพราะเป็นภาระค่าใช้จ่ายที่สูงของโรงพยาบาล ผู้นำเข้ายาเองก็ไม่กล้านำเข้ามากนัก ดังนั้น ปัญหาการขาดยาเหล่านี้ในตลาด หรือโรงพยาบาลเป็นครั้งคราวจึงเกิดขึ้นเสมอ โดยเฉพาะยารักษาโรคมะเร็ง ยาด้านจิตเวช ในวงการยาเรียกว่า “ขาดคราว” 
        ส่วนการพิจารณาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาตินั้น ทางวิชาการก็ต้องรอบคอบ ว่าเป็นยารักษาโรคเฉพาะทางจำเป็นสำหรับผู้ป่วยจริง ๆ โดยยาที่มีอยู่ไม่สามารถตอบสนองได้แล้ว หรือเป็นยาถูกทำให้จำเป็นจากการโปรโมทของบริษัทยา เมื่อเป็นการเสนอโดยกรมสุขภาพจิต หรือสมาคมจิตเวชแห่งประเทศไทย ก็น่าจะมีเหตุผลทางวิชาการรองรับที่น่าเชื่อถือ คงอีกไม่นานน่าจะมีคำตอบ"
 
        เรื่องของ ฐ.
 
        ฐ. เป็นคนกรุงเทพฯ แต่ทำงานในพื้นที่ความขัดแย้งเรื้อรังชายแดนใต้นานกว่าสิบปี การทำงานกับผู้ได้รับผลกระทบจากเหตุความรุนแรง เพื่อนร่วมงานและคนรอบข้างทยอยเสียชีวิต หรือได้รับผลกระทบจากคดีความมั่นคง กลายเป็นผู้ได้รับผลกระทบมือสองเสียเอง อาการป่วยคืบคลานกัดกินใจไม่รู้ตัว จนกระทั่งชีวิตประจำวันเสีย งานประจำที่เคยทำได้ก็ทำไม่ได้ โลกค่อย ๆ พังทลายลงสู่ความดำมืด นอนไม่หลับ และตื่นตระหนก ผวากลางดึก น้ำหนักลดลงเห็นได้ชัด แต่ไม่รู้ตัว นอนติดเตียง จนเพื่อนรอบข้างผิดสังเกตนำส่งรักษาฉุกเฉินที่โรงพยาบาลศิริราชปิยมหาราช การุณย์เพื่อลดเวลาในการคอยแพทย์ 
        ช่วงแรกของการรักษาเพื่อดึง ฐ กลับมาสู่ภาวะที่พอจะช่วยเหลือตัวเองและใช้ชีวิตประจำวันได้ จิตแพทย์นัดบ่อยและปรับยาทั้งชนิดและขนาดอยู่หลายขนาน นานหลายเดือน เพราะร่างกายไม่ตอบสนองทั้งอาหารและยา ผลข้างเคียงจากยาก็เยอะ ทั้งต้องกินยาต้านเศร้าควบคู่กับยานอนหลับ หรือยากล่อมประสาทให้นอนหลับสนิทได้บ้าง คนในวงการซึมเศร้าพึงรู้ข้อควรระวังประการหนึ่งว่า ยาต้านเศร้านั้นก็มีผลข้างเคียงนำไปสู่การฆ่าตัวตายได้ แต่ไม่ใช่ทุกคนที่เป็นโรคซึมเศร้าจะคิดฆ่าตัวตาย เช่น ฐ. กินยากล่อมประสาทคู่กับยาต้านเศร้า ครั้งหนึ่งระหว่างข้ามถนน ก็เห็นถนนกลายเป็นทะเล แหย่เท้าลุยลงไป จนกระทั่งได้ยินเสียงแตรมอเตอร์ไซต์และเสียงก่นด่าของคนขับลั่น จึงได้สติ จากนั้นก็กลายเป็นคนวิตกกังวล (แพนิค) ไม่กล้าออกจากบ้านอยู่พักใหญ่ 
        ถ้าเรื่องยาต้านเศร้า ฐ ทดสอบมาแล้วเกือบทุกตัวในบัญชียาหลักฯ บอกได้ว่าตัวไหนกินแล้วมีผลข้างเคียงอย่างไร จนข้ามมากินยานอกบัญชีฯ ทำให้ค่ารักษาบานไปเดือนเกือบ 5,000 บาท จนเงินเก็บหมด หมอก็ใจดีเขียนใบสั่งยาให้ออกไปซื้อนอกโรงพยาบาลได้ หลังจากอาการเริ่มดีขึ้น สามารถกลับไปทำงานที่ปัตตานีอีกครั้ง ยาที่ ฐ กินนั้นไม่สามารถซื้อหาในจังหวัดชายแดนใต้ได้เลย ไม่ว่าจะขอซื้อจากร้านยาที่เป็นดีลเลอร์ระดับภาค ขอซื้อยาจากโรงพยาบาลรัฐและคลีนิคเอกชนก็ตาม จนต้องรบกวนเครือข่ายเพื่อน ฐ ให้รับใบสั่งยาและซื้อยาจากกรุงเทพฯ ส่งไปรษณีย์มาให้ที่ปัตตานี ถึงจุดหนึ่ง ฐ รับภาระค่ารักษาไม่ไหวจึงปรึกษาจิตแพทย์ใจดีอยากย้ายไปใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ โดยเสียดายว่าได้จิตแพทย์ที่เข้ากับตัวเราแล้ว กลับต้องไปเริ่มรักษาใหม่ 
        ข้อน่าสังเกต หาก ฐ คือ ผู้ป่วยที่เป็น “ยอดภูเขาน้ำแข็ง” ในพื้นที่ขัดแย้งรุนแรงยืดเยื้อจังหวัดชายแดนใต้นานนับ 20 ปี คาดการณ์ว่าต้องมีคนได้รับผลกระทบทางจิตใจจำนวนมาก ผู้ป่วยโรคจิตเวชในพื้นที่นี้ไม่น่าจะน้อย โดยรู้กันดีว่าชายแดนใต้เป็นพื้นที่ขาดแคลนแพทย์เฉพาะทางทุกประเภท การขาดแคลนยารักษาโรคซึมเศร้าในหน่วยบริการอาจเป็นตัวแปรหนึ่งที่สะท้อนถึงปัญหาการเยียวยาด้านจิตใจผู้คนที่ได้รับกระทบจากเหตุความรุนแรง และคุณภาพชีวิตของผู้คนที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการจิตเวชหรือไม่ ถ้าจะคิดต่อเรื่องนี้ก็มีคำถามให้ถามกันมากทีเดียว 
        ในส่วนของ ฐ. การต่อคิวนัดจิตแพทย์ตามสิทธิบัตรทองผ่านศูนย์บริการสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิของกรุงเทพมหานครเพื่อส่งต่อรักษากับโรงพยาบาลวชิรพยาบาลนั้น ใช้เวลาเกือบ 6 เดือน และทุกครั้งต้องไปเอา “ใบส่งต่อ” จากศูนย์ฯ ก่อน การเสียเวลาหนึ่งวัน ออกจากบ้านแต่เช้าไปเอาใบส่งต่อที่ศูนย์บริการสาธารณสุขและรีบมาพบแพทย์ให้ทันภายในเที่ยง ทุก 2 เดือน ความเร่งรีบเช่นนี้มันหายใจไม่ทั่วท้อง ระยะหลังต่อรองให้ศูนย์บริการสาธารณสุขออกใบส่งตัวให้เป็นหนึ่งปีเลย ทั้งยังต้องเป็นการวางแผนชีวิตการขึ้นลงกรุงเทพฯ - ปัตตานีให้สอดคล้องกับวันนัดของแพทย์ ที่น่าสนใจ แม้จะย้ายมาใช้สิทธิบัตรทอง ฉันยังต้องจ่ายค่ายาต้านเศร้านอกบัญชียาหลักฯ เองอยู่ดี แต่ราคาลดเหลือครั้งละ 1,500 - 2,200 บาท ด้วยความเหนื่อยล้าจากประการทั้งปวง ฐ. จึงหยุดยาเอง อาการก็ทรุดลง แต่ก็ถือว่าไม่แย่นัก แค่ชีวิตมันชืดชาเหลือเกิน 
        ชีวิตผกผันหัวใจอ่อนล้ามาก ช่วงวิกฤติโควิด 19 ระบาด ฐ. ถูกเรียกตัวจากปัตตานีให้เข้ามาทำงานประจำในองค์กรข่าวระดับประเทศ ด้วยเหตุผลความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านก็จริง แต่เหตุผลหลักที่กลับมาทำงานประจำอีกครั้งคือค่าตอบแทนจำนวนไม่น้อยที่สามารถจุนเจือครอบครัว ที่ถูกปิดกิจการจากการปิดเมืองเพื่อควบคุมโรค การแบกงาน แบกความเจ็บป่วยของตัวเอง และครอบครัวไม่ให้ล้มละลายในยามวิกฤติ ช่วงระยะเวลา 3 ปีกว่าที่ขาดการรักษาและขาดยา ความกดดันนานานัปการทำให้โรคซึมเศร้ากลับมาอย่างเงียบๆ จน ฐ.ยอมกลับไปเริ่มต้นรักษาใหม่อีกครั้งที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล แต่อาการก็หนักแล้ว ไม่สามารถทำงานอย่างมืออาชีพได้อีกจึงตัดสินใจลาออกจากงานกลางปี 2565 
        บทเรียนจากการทำงานภาคใต้ เรื่องสิทธิเป็นเรื่องต้องต่อสู้ถึงจะได้มา 
        ฐ. รู้ภายหลังว่า การใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ ผู้ใช้สิทธิไม่ต้องจ่ายส่วนต่างค่ารักษาพยาบาล รวมทั้งยานอก บัญชียาหลักแห่งชาติด้วย หากยาดังกล่าวแพทย์วินิยฉัยว่าจำเป็นต่อการรักษาก็สามารถเบิกได้ อ้าว... แล้วที่ผ่านมาคืออะไร? การคุยเรื่องสิทธิกับแพทย์ที่รักษาโดยไม่ให้เสียความสัมพันธ์ส่วนตัวไม่ใช่เรื่องง่าย เมื่อค่อย ๆ นึกหาสถานการณ์คิดถึงบรรยากาศในการพูดคุยและเริ่มคุยกับหมอ ก็พบว่า ไม่ใช่หมอทุกคนจะรู้เรื่องสิทธิการรักษาพยาบาล หมอยกโทรศัพท์เช็คกับภาควิชา ห้องยา และโทรคุยกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพ จนทั้งระบบของโรงพยาบาลเข้าใจเรื่องตรงกัน เดือนสิงหาคม 2566 จึงเป็นครั้งแรก ที่ได้ใบอนุมัติเบิกค่ายานอกบัญชียาหลักฯ จากแพทย์ไปยื่นให้ห้องยา ซึ่งเป็นครั้งแรกในรอบ 8 ปี และในรอบ 4 ปีที่รักษาโรคซึมเศร้าด้วยสิทธิบัตรทองโดยไม่ต้องเสียเงินสักบาท แต่ไม่รู้ว่ามีผู้ป่วยโรคซึมเศร้าคนอื่นได้อนิสงค์นี้ด้วยหรือไม่
  
        สถานการณ์เหล่านี้เป็นบางตัวอย่างยืนยันว่าโรคซึมเศร้าไม่ใช้ปัญหาส่วนตัว บางคนหาทางออกได้ แต่บางคนไม่สามารถต่อรองกับระบบได้ และบางคนก็ยอมแพ้ ...ช่วยพวกเราด้วย เรากำลังต่อสู้กับโรคซึมเศร้าอย่างเงียบ อยากหายป่วย ไม่อยากเป็นภาระใคร.

 



[1] “‘โรคซึมเศร้า’ ไทยน่าเป็นห่วง กว่า 70% เสียชีวิตก่อนวัยอันสมควร”, เว็บไซต์คมชัดลึก, วันที่ 1 มีนาคม 2566.

[2] “ป่วยซึมเศร้า รอหมอนาน กินยาแล้วแต่ไม่หายขาด?”, www.theactive.net., วันที่ 14 พฤศจิายน 2565.

[3] อ้างแล้ว.

แหล่งข้อมูล: ฐิตินบ โกมลนิมิ

0 point

LINE it!





  เรื่องเกี่ยวข้อง: นิตยสารออนไลน์ ผู้บริโภค โรคซึมเศร้า ซึมเศร้า ผู้ป่วย รักษา

ฉบับที่ 279 กดไว้ใต้ภูเขาน้ำแข็ง : “ใบส่งตัว” ลิดรอนสิทธิการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วย

        เคยได้ยินข่าวนี้ไหม...อีกไม่นาน สังคมไทยจะลืมปัญหาวิกฤตใบส่งตัวในกรุงเทพฯ หลังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปรับระบบการจ่ายเงินใหม่ เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2567 เป็นต้นมา         จนกระทั่งมีการรวมตัวของ ผู้ประสบภัยจากใบส่งต่อ นำปัญหาไปร้องเรียนรัฐมนตรีกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. ไม่ต่ำกว่า 3 ครั้ง ในรอบสามเดือนหรือการเตรียมฟ้องต่อศาลปกครองให้ สปสช. ยกเลิกวิธีการจ่ายเงินและบริหารเครือข่ายปฐมภูมิแบบใหม่ก็ตาม เพราะฝ่ายประชาสัมพันธ์ของ สปสช. ออกข่าวถี่ ๆ ว่า ปัญหาของผู้ร้องเรียนกว่าเข้ามา 4,800 ราย เคลียร์ไปแล้ว 4,100 ราย เหลือ 572 รายที่กำลังสะสาง และต่อมาก็ให้ข่าวอีกว่า “แจ้งโรงพยาบาลหลายรอบแล้วว่า ไม่มีใบส่งตัวก็เบิกได้” ขณะเดียวกันก็พยายามให้ข่าวเกี่ยวกับความคืบหน้านโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว เพื่อกลบเสียง “ทุกข์” ของผู้ป่วย         ขณะที่โลกคู่ขนาน “กลุ่มร้องทุกข์” : รวมคนได้รับผลกระทบจากใบส่งตัว บัตรทอง นโยบายใหม่ของ สปสช. ใน Facebook ยังมีการปรับทุกข์ระหว่างผู้ป่วยด้วยกันอยู่ อาทิ คลินิกไม่ออกใบส่งตัว ‘ผู้ป่วยจิตเวช’ คิดสั้น , ผู้ป่วย 20 โรคเรื้อรังคลินิกปฏิเสธใบส่งตัว , คลินิกให้คนคนไข้ย้ายสิทธิไปที่อื่น , คลินิกเรียกผู้ป่วยที่มีใบส่งตัวมาตั้งต้นรับใบส่งตัวใหม่” รวมถึง คลินิกออกใบส่งตัวเป็นรายโรคต่อครั้ง กำหนดวันเวลาให้คนไข้ยุ่งยาก ,  ผู้ป่วยเกินศักยภาพแต่คลินิกไม่ส่งตัว , ถูกคลินิกเรียกเก็บเงินหรือตั้งกล่องรับบริจาค อ้างว่า สปสช. ไม่มีเงินจ่ายให้ , คลินิกไม่ออกใบส่งต่อ เตรียมปิดตัวปล่อยคนไข้ลอยแพ ฯลฯ         แม้ผู้ป่วยจำยอมทำตามเงื่อนไขของหน่วยบริการปฐมภูมิหรือคลินิกอบอุ่นแล้ว กลับเป็นภาระในการเข้าถึงบริการมากขึ้นกว่าเดิม เช่น ถ้าในใบนัดแพทย์มีการเจาะเลือดผู้ป่วยต้องไปเจาะเลือดตอนเข้าและมาใหม่อีกครั้งตอนเย็นเพื่อฟังผล ทำให้ต้องไปคลินิก 2 รอบต่อการบริการหนึ่งครั้งไม่เหมือนการไปโรงพยาบาลเดิมที่เคยรักษาตัวที่จบทุกขั้นตอนภายใน 1 ครั้งต่อวัน         เช่นเดียวกับที่ผู้ป่วยบางรายที่ต้องได้รับยาโรคเรื้อรัง ที่เคยได้รับยาจากโรงพยาบาล 2 - 3 เดือน คลินิกก็ให้ยา 3 วัน และให้ใบค้างยา เพื่อให้ผู้ป่วยมารับใหม่วันหลัง เมื่อผู้ป่วยขอให้ส่งยาทางไปรษณีย์ คลินิกก็ไม่มีบริการนี้ แปลว่าต้องมารับยาวันหลัง เพราะคลินิกไม่มีคลังยาเพียงพอสำรองยาเพื่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง หรือบางรายได้ใบส่งตัวครั้งละ 1 เดือนต่อโรค ขณะที่ใบนัดแพทย์จากโรงพยาบาลส่งตัวนัดทุก 4 เดือน ซึ่งแปลว่า ผู้ป่วยต้องกลับมาให้คลินิกทำใบส่งตัวทุกครั้งอยู่ดี และบางคลินิกก็ติดประกาศชัดเจนว่าจะออกใบส่งตัวให้ผู้ป่วยวันละ 20 คนเท่านั้น ทำให้ญาติแลผู้ป่วยต้องมารอคิวแต่เช้า เหมือนซื้อหวยรายวัน         แน่นอน สิ่งที่หล่นค้างยังถูกพูดถึงอยู่ เพราะไม่ใช่ทุกหน่วยบริการปฐมภูมิทำตัวว่าง่ายตามระบบ ที่ดื้อดึงและน่ารังเกียจเป็นจำนวนน้อยก็จริง         แต่ “ใบส่งตัว” ก็กลายเป็น “ใบอนุญาต” ให้ผู้ป่วยมีสิทธิมีชีวติต่อตามยถากรรม ภายใต้การบริการจัดการของระบบสุขภาพที่ล้มเหลว ?? การปรับทุกข์กันเองของผู้ป่วยข้างต้นดังที่ยกมานั้น เสมือนการส่งสัญญาณ “ความท้อของผู้ป่วยและครอบครัว” จำนวนหนึ่ง ที่เริ่มทยอยเลิกใช้สิทธิบัตรทอง ยอมเสียค่าใช้จ่ายเองดีกว่า เพื่อข้ามขั้นตอนอันยุ่งยาก ที่สร้างภาระค่าเดินทางและเวลาที่เสียมากไปกว่าค่ายาและค่าบริการตามสิทธิที่พึงได้         สัญญาณเช่นนี้ ผิดเจตนารมณ์การก่อตั้ง “กองทุนบัตรทอง” หรือ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่ไม่ต้องการให้ประชาชนล้มละลายจากความเจ็บป่วย และเป็นหลักประกัน “สิทธิในการเข้าถึงบริการสาธารณสุข” ซึ่งถูกเขียนเป็นกฎหมายและระบุไว้รัฐธรรมนูญ ที่สำคัญ ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ เขียนไว้ชัดเจนว่า “หน่วยบริการสุขภาพ หรือสถานพยาบาลไม่สามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากผู้ป่วย หากแพทย์วินิจฉัยว่าจำเป็นต้องรักษา”         กรุงเทพฯ : ศูนย์กลางโรงพยาบาลของประเทศ แต่คนเข้าไม่ถึง         สถานการณ์การใช้สิทธิบัตรทองในกรุงเทพฯ ดังปรากฎเป็นข่าวอย่างต่อเนื่องช่วงเดือนมีนาคม เมษายนที่ผ่านมา สะท้อนว่ากองทุนหลักประกันสุขภาพกำลังล้มละลายความน่าเชื่อถือไปแล้ว และถ้าจะแก้ไขให้ทะลุปัญหาเรื่องใบส่งตัว คงต้องมาทำความเข้าใจบริบทเชิงโครงสร้างพื้นฐาน 2 เรื่องก่อน คือ (ก) คนกรุงเทพฯ หมายถึงใครบ้าง และ (ข) โครงสร้างบริการสุขภาพใน กทม. ซับซ้อนอย่างไร เพราะทั้งสองเรื่องนี้ หรือ “ภูมินิเวศน์ระบบสุขภาพของ กทม.” (Geo Health service system) มีอิทธิพลต่อการคิดคำนวณการจ่ายเงินหรือบริการกองทุนสุขภาพใน กทม. อย่างมาก         (ก) นิยามคนกรุงเทพฯ มี 2 ส่วนประกอบกัน คือ (1) ประชาชนที่มีทะเบียนบ้านอยู่ในพื้นที่ กทม. ประมาณ 5.5 ล้านคน และ (2) ที่เรียกกันว่าประชากรแฝง คือ คนที่เข้ามาใช้ชีวิตอยู่ใน กทม. ทั้งถาวระและเช้าไปเย็นกลับ ประมาณ 2.5 - 3 ล้านคน คนกรุงเทพฯ ทั้งสองส่วนนี้มีสิทธิบัตรทองประมาณ 3 ล้านคน ในจำนวนนี้เคยลงทะเบียนใช้บริการ ผู้ป่วยนอก 1.7 ครั้งต่อไป ซึ่งน้อยกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ 3.4 ครั้งต่อคนต่อปี ส่วนคนกรุงเทพฯ นอกสิทธิบัตรทอง ที่เหลือนั้นเป็นผู้ประกันตนในกองทุนประกันสังคมและจำนวนหนึ่งใช้สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (รวมญาติด้วย)                 (ข) โครงสร้างบริการสุขภาพใน กทม. ซับซ้อน : ทั่วทั้งพื้นที่ กทม. มีโรงพยาบาล 160 แห่งมากที่สุดในประเทศ ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลเอกชน 113 แห่ง มีเพียง 12 แห่ง กำกับโดยกรุงเทพมหานคร ในฐานะรัฐท้องถิ่น มีโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 14 แห่ง กว่าครึ่งเป็นโรงพยาบาลเฉพาะด้าน มีโรงพยาบาลทหารสังกัดกระทรวงกลาโหม 6 แห่ง โรงพยาบาลสังกัดหน่วยงานอื่น ๆ ทั้งที่เป็นของรัฐและมูลนิธิอีก 15 แห่ง เช่น โรงพยาบาลของโรงเรียนแพทย์ อาทิ ศิริราชพยาบาล รามาธิบดี จุฬาลงกรณ์ เป็นต้น โรงพยาบาลและหน่วยบริการเหล่านี้ไม่มีระบบข้อมูลเชื่อมโยงกันนอกเครือข่าย และต่างคนต่างให้บริการ         กล่าวเฉพาะ “หน่วยบริการปฐมภูมิ” ที่ควรเป็นด่านแรกให้ประชาชนเข้าถึงก่อน เหมือนที่คนต่างจังหวัดเข้าถึงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.)  สำหรับ กทม.แล้ว, มีหน่วยบริการปฐมภูมิเพียง 300 แห่งทั่วพื้นที่ (คลินิกชุมชนอบอุ่น คลินิกเวชกรรมที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช.) ทั้งมีปัญหาในการกระจายตัวอย่างมาก ราว 30 แห่งตั้งอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ มีหน่วยบริการ 270 แห่งอยู่รอบนอก กทม. รวมศูนย์บริการสาธารณสุข (ศบส.) จำนวน 69 แห่งของกรุงเทพมหานครด้วย บางเขตมีหน่วยบริการมาก บางเขตไม่มีเลย รวมทั้งการมีหน่วยบริการกระจุกตัวตามถนนสายเศรษฐกิจทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการไม่สะดวก           ที่สำคัญ ระบบบริการสุขภาพในกทม. มีลักษณะ “แหว่งกลาง” คือ นอกจากหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีปัญหาการกระจายตัวไม่ครอบคลุมพื้นที่แล้ว ยังขาด โรงพยาบาลรัฐในระดับทุติยภูมิ รองรับผู้ป่วย (มีโรงพยาบาลสังกัด กทม. 12 แห่งและของกระทรวงสาธารณสุขอีกจำนวนหนึ่ง)  แต่กลับมีโรงพยาบาลตติยภูมิ โรงพยาบาลเฉพาะทางเต็มไปหมด เพราะเป็นศูนย์กลางทรัพยากรของประเทศ  ดังนั้นด้วยความแหว่งกลางของระบบการรักษา เมื่อเจ็บป่วยเกินศักยภาพที่หน่วยบริการปฐมภูมิรักษาได้ ผู้ป่วยจะถูกส่งต่อข้ามไปรักษากับโรงพยาบาลระดับตติยภูมิเลย เช่น โรงเรียนแพทย์ เป็นต้น ทำให้โรงพยาบาลรัฐใน กทม. ทุกสังกัดผู้ป่วยหนาแน่นมาก         การรักษาแบบกระโดดข้ามจากหน่วยบริการปฐมภูมิไปรักษาที่โรงพยาบาลเฉพาะทาง หรือโรงพยาบาลตติยภูมิเลยทำให้ “ต้นทุนด้านสุขภาพ” ของคน กทม. สูงกว่าคนต่างจังหวัดมาก เพราะบางครั้งมีการใช้เทคโนโลยีการรักษาเกินจำเป็น ใช้ยาราคาแพง (เพราะไม่ได้ผ่านการจัดซื้อยารวมเหมือนโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข) อีกทั้งค่าบริการสูงจากต้นทุนบุคลากรที่สูงกว่าโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ด้านลบที่สุดของระบบ คือ ผู้ป่วยต้องรอคิวนานกับการได้นัดพบแพทย์หนึ่งครั้ง แม้จะเป็นโรคเรื้อรังต้องติดตามรักษาอย่างต่อเนื่องก็ตาม ด้วยเหตุเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยไหลล้นไปใช้บริการกับโรงพยาบาลเอกชนจำนวนมาก ซึ่ง สปสช. พยายามจะแก้ปัญหาทั้งความหนาแน่นของการเข้าใช้บริการในโรงพยาบาลรัฐและการละทิ้งสิทธิรักษาพยาบาลของประชาชน   ความอยู่รอดของหน่วยบริการสุขภาพ ไม่ใช่ความอยู่รอดของประชาชน         หลังทศวรรษ 2530 การเกิดขึ้นของกองทุนประกันสังคม และหลังปี 2545 การเกิดขึ้นของ “กองทุนบัตรทอง” เพื่อยืนยันว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลเป็นสิทธิมนุษยชนขั้นพื้นฐาน โดยทั้งสองกองทุนจ่ายเงินให้หน่วยบริการสุขภาพลักษณะ “เหมาจ่ายรายหัว” (มีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามเกณฑ์และระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ DRG กำกับ) นับเป็นการปฏิรูประบบบริการสุขภาพครั้งใหญ่ โดยมีกฎหมายหลักประกันสุขภาพเข้ามาเป็นปัจจัยเปลี่ยนรูปแบบการให้บริการสุขภาพของคนไทยทั่วประเทศ อย่างน้อย 48 ล้านคน เป็นความมั่นใจว่าประชาชนมีสิทธิเข้าถึงบริการสาธารณสุข โดยมี สปสช. เข้ามาเป็นตัวกลางในการบริหารจัดการ “กองทุนบัตรทอง” เปลี่ยนความสัมพันธ์เชิงอำนาจระหว่างผู้ให้บริการ และผู้รับบริการโดยเป็นหลักประกันว่า ผู้ป่วยจะต้องได้รับบริการอย่างมีคุณภาพและมาตรฐาน และมีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ คนจนไม่ต้องร้องขอรับบริการเยี่ยงคนอนาถาเช่นอดีต  พูดให้ง่ายการบริหารกองทุนสุขภาพ คือ การบริการระบบบริการสุขภาพนั่นเอง และเป็นการบริหารความเชื่อมั่นระหว่าง 3 ฝ่าย คือ ผู้บริหารกองทุน ผู้ให้บริการสุขภาพและผู้มีสิทธิบัตรทอง เช่นนี้ “ใบส่งตัว” จึงเข้ามามีบทบาทในฐานะเครื่องมือ “กำกับสิทธิ” แต่จะให้สิทธิดีขึ้นหรือแย่ลงก็อยู่ที่การบริหารจัดการความสัมพันธ์ระหว่างผู้บริหารกองทุนกับผู้ให้บริการสุขภาพ         ดังนั้นสถานพยาบาลใดให้บริการดี มีคุณภาพ ก็จะมีคนขึ้นทะเบียนมาก เงินหรือรายได้ก็จะได้มากตามจำนวนคนที่ขึนทะเบียน  แต่คนเราก็ไม่ได้เจ็บป่วยกันทุกคน หรือเจ็บป่วยกันทั้งปี หัวใจหลักของหลักประกันสุขภาพจึงเป็นเรื่องของการ “เฉลี่ยทุกข์” ด้วยหลักการเช่นนี้ ทำให้แต่ละโรงพยาบาลมีเงินหรือรายได้เข้า “หลายกระเป๋า”  เป็นการสำรองค่าใช้จ่ายที่มีความแตกต่างกันของแต่ละหน่วยบริการ เช่น         •    โรงเรียนแพทย์ มีรายได้อย่างน้อย 5 กระเป๋าจาก ผู้ป่วยนอก walk in เข้ามา, จากการเปิดลงทะเบียนสิทธิประกันสังคม, สิทธิหลักประกันสุขภาพ, สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและเงินบริจาคจำนวนมาก จึงมีสายป่านค่อนข้างยาว (แต่ระยะหลังจำกัดจำนวนผู้ใช้สิทธิบัตรทองและประกันสังคม เนื่องจากต้องรับภาระส่งต่อผู้ป่วยจากทั่วประเทศ)         •    โรงพยาบาลรัฐของ สธ. กทม. และทุกสังกัด รายได้หลักมาจากกองทุนบัตรทอง เพราะมีหน้าที่ตามกฎหมายต้องดูแลประชาชนผู้มีรายได้น้อยเป็นหลัก รองลงมาคือ สวัสดิการข้าราชการในสังกัด สิทธิประกันสังคม ผู้ป่วยนอก walk in เข้ามาไม่มากนักและต้องรับภาระบริการฉุกเฉินทางการแพทย์เป็นภารกิจสำคัญ ไม่ค่อยมีช่องทางการรับบริจาค โรงพยาบาลหลายแห่งจึงเลือกเปิดคลินิกนอกเวลาและคลินิกพรีเมียมเพิ่มเติม          •    โรงพยาบาลเอกชน รายได้จากผู้ป่วยนอก walk in เข้ามา, บางแห่งมีการเปิดให้ขึ้นทะเบียนสิทธิประกันสังคม ทั้งนี้ระยะหลังไม่เปิดขึ้นทะเบียนสิทธิบัตรทองเพราะเกณฑ์การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกลุ่มโรคของ สปสช. “ต่ำ” กว่าวิธีคิดเรื่องต้นทุนและกำไร ระยะหลังโรงพยาบาลเอกชนจึงทยอยออกจากกองทุนบัตรทองและหันไปจับมือกับบริษัทขายประกันสุขภาพเอกชนราคาแพงแทน ศูนย์โรคเฉพาะทางจึงเกิดขึ้นมากมาย รวมทั้งการขายแพ็คเก็จสุขภาพตามช่วงวัย         ยกเว้น หน่วยบริการปฐมภูมิ ซึ่งมีรายได้หลักจากกองทุนบัตรทองเท่านั้น แม้ผู้ป่วยนอก walk in เข้ามา แต่ก็ไม่มากนัก มีบางรายงานของ สปสช. พบว่า หน่วยบริการปฐมภูมิต้องมีผู้ขึ้นทะเบียนอย่างน้อย 8,000 - 10,000 คน การ “เฉลี่ยทุกข์” หรือ ถัวเฉลี่ยค่าใช้จ่ายและการตามจ่ายการส่งต่อผู้ป่วยจึงพอจะ “เลี้ยงตัว” ได้ ซึ่งไม่ใช่ทุกคลินิกหรือทุกศูนย์บริการทางการแพทย์จะมีผู้ใช้สิทธิบัตรทองขึ้นทะเบียนให้พออยู่ได้ ทำให้การส่งต่อผู้ป่วย “ความอยู่รอด” ของคลินิกปฐมภูมิ ในช่วงสิบกว่าปีที่ผ่านมา ทำไมชนวนเหตุ “ใบส่งตัว” จึงละเมิดสิทธิรักษาพยาบาล         มองอย่างรอบด้าน ทุกข์ของผู้ป่วยใน กทม. ขณะนี้ มีปัจจัยหลักมาจาก (ก) การเปลี่ยนระบบการจ่ายเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิที่ไม่สอดคล้องกับภูมินิเวศน์ระบบสุขภาพในกทม. และ (ข) บริบทการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ครั้งที่ 2 จากนโยบายรัฐบาล “30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว” เข้ามาเสริมแรงให้ทุกปัญหาระเบิดที่ กรุงเทพมหานคร         •    การเปลี่ยนระบบการจ่ายเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิ        ก่อนโควิด 19 ระบาด “หน่วยบริการปฐมภูมิที่ผู้มีสิทธิบัตรทองขึ้นทะเบียน” เดิมใช้การเบิกจาก โมเดล 5 จ่ายตามราคาเบิกจ่ายจริงแบบปลายเปิด ที่เรียกว่า “เบิกตามจริง” จึงไม่ค่อยมีปัญหาเรื่อง “ใบส่งตัว” ไปให้ “หน่วยบริการรับส่งต่อ” (โรงพยาบาลทุติยภูมิ ตติยภูมิ) ซึ่งจะกลับมาเรียกเก็บค่าบริการจากหน่วยบริการปฐมภูมิ เพราะ สปสช. มีระบบการจ่ายเงินค่าชดเชยค่าบริการลักษณะ globla budget (op anywhere) โดยมีหลักเกณฑ์ว่า ในปีที่มีบริการน้อย วงเงินที่เหลือจากการให้บริการจะโอนเพิ่มให้คลินิกปฐมภูมิ แต่ปีทีมีการรับบริการมาจนเกินวงเงิน globla budget ก็จะได้รับเงินชดเชยค่าบริการลดลงตามสัดส่วน         หลังสถานการณ์โควิดระบาด ปี 2564 - 2565 คลินิกยังได้รับค่าชดเชยจากกองทุนปริ่ม ๆ กับต้นทุนการส่งต่อ เพราะเริ่มมีผู้ป่วยใช้บริการสัดส่วนมากขึ้นตามลำดับ และตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2565 สปสช. ยังตกลงกับ กรุงเทพมหานครเพิ่มเติม “หน่วยบริการปฐมภูมิ โมเดล 5” นี้ เมื่อเจ็บป่วยสามารถเข้ารับบริการปฐมภูมิในระบบบัตรทองที่อยู่ใกล้ได้ทุกแห่งทุกที่ เพิ่มเติม คือ ให้ ศบส. เป็น “แม่ข่าย” ดูแลคลินิกอบอุ่นและคลินิกเวชกรรมที่ขึ้นทะเบียน กับสปสช. ด้วย แต่เชิงบทบาทหน้าที่ยากมากที่ ศบส. จะเข้าไปดูแล กำกับ ติดตามการทำงานของลูกข่าย เพราะไม่มีโครงสร้างอำนาจที่เกาะเกี่ยวกันเลยซึ่งต่างจากหน่วยบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลเอกชนเป็นแม่ข่าย ปี 2564 -2566 จึงเป็นช่วงเวลาทองของผู้ใช้สิทธิบัตรทอง เมื่อเจ็บป่วยเกินศักยภาพการรักษาหน่วยบริการปฐมภูมิบางแห่งออกใบส่งตัวให้ระยะเวลา 1 ปีเลยก็มี         ทว่า ตั้งแต่ปี 2566 ผู้ใช้บริการบัตรทองมากขึ้นและมีการส่งต่อมากขึ้นด้วยเช่นกัน ทำให้คลินิกปฐมภูมิเริ่มได้รับค่าชดเชยจาก สปสช. ติดลบ และในปี 2567 หลังรัฐบาลเพื่อไทยประกาศนโยบาย “ควิกวิน” (Quick win) นโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว ซึ่งมุ่งมั่นจะทำให้เสร็จทั่วประเทศภายในเดือนตุลาคม ทั้งคลินิกปฐมภูมิ และ สปสช. เองได้ประมาณการว่า จะมีผู้เข้ารับบริการจำนวนมากกว่าเดิมจนอาจทำให้ค่าใช้จ่ายเกินวงเงิน globla budget มากขึ้นด้วย หมายความว่า คลินิกปฐมภูมิก็จะยิ่งขาดทุนมากขึ้นเป็นลำดับจึงเริ่มมีการแสดงออกเชิงสัญลักษณ์ โดยเมื่อวันที่ 7 กุมภาพันธ์ เครือข่ายคลินิกอบอุ่นในกทม. กว่า 100 แห่ง ขึ้นป้ายที่ สปสช. ว่า “บัตรทอง กทม. เงินไปไหนหมด ไม่มีเงินจ่ายคลินิกบัตรทอง” เพื่อเรียกร้องความเป็นธรรมของการบริการงบประมาณของ สปสช. ที่มีไม่เพียงพอจ่ายชดเชยให้หน่วยบริการปฐมภูมิ มาตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 2566 แล้ว และจนถึงปัจจุบันคาดว่าจะได้รับเงินเพียง 70% จากที่จ่ายจริงไปแล้ว นั่นทำให้ผู้ประกอบการสถานพยาบาลบางรายประสบปัญหาขาดทุนจนถึงขั้นอาจต้องปิดบริการ ซึ่ง นพ.จเด็ด ธรรมธัชอารี เลขา สปสช. รับปากกับเครือข่ายฯ ว่า  (1) เตรียมปรับระบบการจ่ายเงินชดเชยให้ใหม่ และ (2) จะลงพื้นที่เพื่อพูดคุย หารือ รับฟังปัญหาคลินิกอบอุ่น         13 กุมภาพันธ์ เครือข่ายสถานพยาบาล 5 สถาบัน คือ (1) เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย “ยูฮอสเน็ต” (UHosNet) (2) ชมรมโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป (3) ชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ (4) สมาคมคลินิกอบอุ่น และ (5) สมาคมโรงพยาบาลเอกชน บุกพบ นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (ในขณะนั้น)  ในฐานะประธานบอร์ดบริหาร สปสช. ให้แก้ปัญหาการเงินการคลังของ สปสช. ซึ่งทำให้หน่วยบริการขาดสภาพคล่อง ติดหนี้ค่าบริการโรงพยาบาลและหน่วยบริการจำนวนมากเรียกร้องให้มี (ก) แต่งตั้งคณะกรรมการกำหนดอัตราค่าบริการที่เหมาะสม (Provider Board) และ (ข) หยุดใช้ โมเดล 5 (จ่ายตามจริง) ในกทม. และกลับมาใช้ โมเดล 2 (เหมาจ่ายรายหัว) (ค) แนะนำให้จัดสรรงบฯ ค่าบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มเติมให้เพียงพอ สำหรับการบริการในไตรมาสที่เหลือของปี 2567         วันที่ 21 กุมภาพันธ์ สปสช. จึงมีมติให้เปลี่ยนรูปแบบการเบิกจ่ายเงินหน่วยบริการปฐมภูมิ เป็น โมเดล 2 (เหมาจ่ายรายหัว) ซึ่งเป็นรูปแบบเดิมที่ใช้มาก่อนปี 2564 มีผลตั้งแต่ 1 มีนาคม 2567 และความวุ่นวายทั้งปวงตามที่ปรากฎเป็นข่าวก็เกิดขึ้นนับจากวันที่มติมีผลบังคับ เพราะเพียงสองสัปดาห์เท่านั้น มีจำนวนเรื่องร้องเรียนไปที่สปสช. มากกว่า 4,000 เรื่อง         วันที่ 15 มีนาคม คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่กรุงเทพฯ (อปสช 13) ที่ นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ เป็นประธาน จึงมีมติเพิ่มขึ้น ให้สปสช. กันเงินเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก 30 บาทต่อประชากรต่อเดือน เพื่อใช้เป็น “กองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก” (op refer) และให้ สปสช. เบิกจ่ายค่าบริการ (clearing house) ให้กับโรงพยาบาลรับส่งต่อตามหลักเกณฑ์ ดังนี้         (ก) คลินิกอบอุ่นที่ส่งต่อผู้ป่วย ต้องตามจ่ายส่วนแรก จากเหมาจ่ายรายหัว ไม่เกิน 800 บาท/ครั้ง         (ข) กรณีโรงพยาบาลรับส่งต่อเรียกเก็บเงินเกินจาก 800 บาท/ครั้ง เงินส่วนเกินให้เบิกจาก “กองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก” หากเงินไม่พอ ให้ สปสช. หักเงินเพิ่มเติม และหากสิ้นปีเงินเหลือให้คืนเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิ ภายหลังเรียกการจ่ายลักษณะนี้ว่า โมเดล 5 ใหม่ (op new model 5)         อย่างไรก็ตามไม่ว่า สปสช. จะพยายามปรับระบบอย่างไร การสื่อสารระหว่างผู้บริหารกองทุนกับหน่วยบริการยิ่งกลายเป็นลิงแก้แห และเคราะห์กรรมตกแก่ผู้ป่วย          สัปดาห์ที่สามหลังการเปลี่ยนระบบ  วันที่ 21 มีนาคม จึงเกิด “ตัวแทนกลุ่มผู้ได้รับผลกระทบจากการเปลี่ยนระบบบัตรทองใน กทม.” ขึ้น และเข้ายื่นหนังสือถึง รมว.สธ. เป็นครั้งแรก โดยมีข้อเรียกร้อง (1) ให้คลินิกอบอุ่นส่งตัวผู้ป่วยที่จำเป็นไปโรงพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพ (2) เขียนใบส่งตัวให้เหมาะสม เช่น 3 เดือน - 1 ปี (3) ให้ผู้ป่วยนอก ขอใบส่งตัวจาก ศบส. ได้ ในกรณีที่คลินิกอบอุ่นไม่ออกใบส่งตัวให้ และ (4) เปิดเผยข้อมูลหน่วยบริการที่ถูกร้องเรียน         ปัญหาที่หนักหนาสาหัสของ สปสช. คือการสร้างความเชื่อมั่นให้กับหน่วยบริการทุกระดับ เพราะใน ‘มุม’ ของ “คลินิกปฐมภูมิ” มองว่า ขณะนี้ (ก) ได้รับเงินไม่เพียงพอ กับการตามจ่ายค่าบริการให้โรงพยาบาลที่ส่งต่อทั้งมีเงื่อนไขต้องจ่ายค่าบริการส่งต่อก่อน สปสช. จึงจะนำเงินที่เหลือมาจ่ายให้คลินิก (ข) ค่าใช้จ่ายในการส่งต่อสูงมาก ในปีที่ผ่านมา คลินิกปฐมภูมิส่งต่อผู้ป่วยไปสถานบริการตติยภูมิ 35% แต่มีค่าใช้จ่ายเป็นสัดส่วนมากถึง 70% ของงบประมาณ ดังนั้นเมื่อหักเงินที่จ่ายค่าส่งต่อแล้ว นอกจากคลินิกปฐมภูมิจะติดลบค่าบริการแล้วสัดส่วนที่ได้รับเงินชดเชยจาก สปสช. ก็น้อยลงอย่างมาก จนไม่สามารถบริหารต้นทุนบุคลากรได้          ทั้งนี้มีคำปลอบใจจาก สปสช. ที่ขอให้คลินิกปฐมภูมิ เพิ่มบริการส่งเสริมสุขภาพเพราะมีงบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) ในเขตกทม. เหลืออยู่มาก ไม่ได้ใช้เท่าใดนักเพื่อนำมาเพิ่มรายได้ของคลินิกนั้นแต่มันก็คนละเรื่องและไม่ใช่ทางออก           ‘อนงค์ โรจน์กูลชัย’ ผู้บริหารสหคลินิก เขตดินแดง หนึ่งในคลินิกอบอุ่นที่ดูแลประชากรประมาณ 12,000 คน วิเคราะห์ “สาเหตุที่แท้จริง คือ สปสช. จัดสรรงบประมาณมาไม่เพียงพอ ดังนั้นแม้จะเปลี่ยนเป็นระบบเหมาจ่ายก็ไม่ได้แตกต่างกัน”         สถานการณ์สุก ๆ ดิบ ๆ โมเดลเก่าก็ยังค้างจ่ายอยู่มาก เปลี่ยนโมเดลใหม่แล้วก็ไม่เห็นอนาคต “ใบส่งต่อ” จึงถูกแช่แข็งไว้ที่หน่วยบริการปฐมภูมิจำนวนหนึ่งที่ “ดื้อ” โดยมีประชาชนกลายเป็นตัวประกันถูกละเมิดการรักษาแบบต้องคลำหาทางออกกันเอง         •    บริบท “นโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว”         คงจะดีมาก หาก “ระบบใบส่งตัวถูกยกเลิกไป” เพื่อแก้ปัญหาวิกฤตของกทม. และสามารถใช้บัตรประชาชนเข้าถึงการรักษาได้ที่สถานพยาบาลประจำตามสิทธิของตนเองหรือหน่วยบริการในระดับปฐมภูมิได้ทุกแห่ง และยังสามารถเข้ารับการรักษาได้ที่หน่วยบริการเอกชนที่เข้าร่วมในระบบหลักประกันสุขภาพได้ ไม่ว่าจะมีสิทธิบัตรทองอยู่ที่จังหวัดใดก็สามารถใช้สิทธิได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แค่เพียงมีบัตรประชาชนใบเดียวเท่านั้นตามที่รัฐบาลแถลงนโยบายไว้         การจะทำได้จริงนั้น หัวใจคือการเชื่อมระบบข้อมูลสุขภาพและการเงินของทุกหน่วยบริการให้เป็นระบบเดียวกันทุกระดับ ทุกสังกัด และยกระดับหน่วยบริการให้เป็นโรงพยาบาลอัจฉริยะ (Smart Hospital) นำเทคโนโลยีดิจิทัลมาประยุกต์ใช้จัดบริการสุขภาพ อาทิ ประวัติสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ การออกใบรับรองแพทย์ดิจิทัล ใบสั่งยาและใบสั่งแล็บออนไลน์ การแพทย์และเภสัชกรรมทางไกล การนัดหมายออนไลน์ ส่งยาและเวชภัณฑ์ที่บ้านผ่าน Health Rider และการส่งยาทางไปรษณีย์ เป็นต้น โดยคำนึงถึงความปลอดภัยทางไซเบอร์และการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล มุ่งหวังช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาล ลดระยะเวลารอคอยและลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชน นั่นคือสิ่งที่ สปสช. และกระทรวงสาธาณสุขวาดหวังและทยอยทำนำร่องทดลองไปแล้วหลายจังหวัด บน “เงื่อนไข” ว่าจะต้องเติมงบประมาณจำนวนหนึ่งเข้าไปในระบบเบิกจ่ายค่าบริการ (clearing house) จาก “งบกลาง" ของรัฐบาล โดยหน่วยบริการจะได้รับเงินภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากการส่งเบิก เพื่อให้ระบบ Financial Data Hub ที่ส่วนกลางกำลังพัฒนาเป็นระบบอัจฉริยะนั้น “เป็นจริงที่สุด”         หลายจังหวัดนำร่องระบบถูกทดสอบผ่านไปได้ด้วยดี เพราะหน่วยบริการเป็นสังกัดเดียวกันทำให้ระบบข้อมูลสุขภาพ ระบบการเงินและระบบบริการปรับตัวได้ ทว่า “นโยบายความหวัง” นี้จะเกิดขึ้นที่ กทม.ได้จริงหรือ เมื่อ “เงื่อนไขพื้นฐาน” โครงสร้างบริการสุขภาพใน กทม. ซับซ้อน หลากหลายสังกัดและต่างคนต่างให้บริการ กลายเป็น ข้อท้าทายอย่างมาก และยังมีเหตุเพิ่มเติมจาก (ก) หน่วยบริการได้รับเงินไม่เพียงพอกับการตามจ่ายค่าบริการให้โรงพยาบาลที่ส่งต่อ และ (ข) ค่าใช้จ่ายในการส่งต่อสูงมากยังไม่ได้ถูกแก้         ตัวอย่างเป็นรูปธรรม เช่น ข้อเรียกร้องของผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ขอให้ กทม. เปิดรับลงทะเบียนผู้ป่วยบัตรทองที่ ศบส.ในสังกัด เพื่อเป็นทางเลือกให้กับประชาชนในการลงทะเบียนในหน่วยบริการปฐมภูมิที่ต้องการ และเป็นตามนโยบายส่งเสริมเส้นเลือดฝอยด้านสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร แม้ กทม.จะรับปากว่าหากคลินิกฯ ไม่ยอมออกใบส่งตัวให้มาขอใบส่งตัวกับ ศบส. ได้ แต่ในทางปฏิบัติ โรงพยาบาลใหญ่ ยังขอใบส่งตัวจากคลินิกฯ เช่นเดิม เพราะกลัวเบิกเงินไม่ได้          ล่าสุด หลายคลินิกปฐมภูมิ กทม. ต้องการจะขอยกเลิกสัญญาคลินิกบัตรทองกับ สปสช. ซึ่งจะทำให้ผู้มีสิทธิบัตรทองจำนวนหนึ่งกลายเป็นผู้มี “สิทธิว่าง” จึงขอให้ กทม. เตรียมหน่วยบริการปฐมภูมิในสังกัด คือ ศบส. ให้พร้อมรองรับประชาชนด้วย (นี่แค่ระบบบริการสุขภาพของรัฐท้องถิ่นยังไม่ได้ข้ามเครือข่ายไปไหนเลย) ยิ่งมิต้องกล่าวถึง ระยะเวลาในการเชื่อมระบบข้อมูลและการเงินข้ามเครือข่าย ข้ามสังกัดให้เป็นระบบเดียวกันจะเกิดขึ้นจริง กี่โมง ?         ระยะเวลาที่ผ่านไปเรื่อยๆ นี้  ไม่ใช่เพียงข้อท้าทาย แต่จะกลายเป็นการกดปัญหาไว้ใต้ภูเขาน้ำแข็ง และเป็นการลิดรอนสิทธิการมีชีวิตที่ดีของผู้ป่วยก็ถูกทำให้กลายเป็น “เรื่องปกติ” ที่คุ้นชินอีกหนึ่งเรื่อง

อ่านเพิ่มเติม>

ฉบับที่ 278 สูตรการลดน้ำหนักแบบไหนบ้างที่เหมาะสมกับตัวเรา

        ปีที่ผ่านมา ผมได้ถูกร้องขอจากแพทย์ที่ดูแลโรคหัวใจให้ลดน้ำหนักตัว ซึ่งเดิมผมมีน้ำหนักตัวอยู่ที่ 78 กิโลกรัมส่วนสูง 163 เซนติเมตร ค่า MBI ( Mass Body Index) จะอยู่ที่ 29.36 จัดอยู่ในเกณฑ์อ้วนมาก นอกจากจะมีค่า BMI ที่สูงจนน่าตกใจแล้ว ความดันโลหิตก็สูงมาก ในที่สุดก็ต้องโดนหามส่งเข้าโรงพยาบาล เพื่อรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน         สูตรในการลดน้ำหนักที่ผมนำมาใช้ในการปฏิบัตินั้น ถ้าจะจำแนกหลักการน่าจะแบ่งได้เป็น 2 หลักการ คือ หลักการแบบ Moderate Low Carb ซึ่งเป็นหลักการที่บริโภคคาร์โบไฮเดรต (แป้งและน้ำตาล) ต่อวันให้น้อยลง เน้นรับประทานผัก รับประทานเนื้อสัตว์ เนื้อปลาได้ ผลิตภัณฑ์จากนมได้ ธัญพืชหรือพืชพลังงานที่มีเส้นใยสูง สูตรนี้ในช่วงแรกๆ ผมไม่ได้ออกกำลังกายและใช้พลังงานมากนัก (เพราะเกรงว่าจะหิวเร็ว) ซึ่งหลักการนี้ใช้ได้ผลสำหรับผม         หลังจาก 1 ปีผ่านไป น้ำหนักตัวลดลงมาอยู่ที่ 67 กิโลกรัม นับว่าประสบความสำเร็จแบบไม่ทรมานร่างกายและจิตใจมากนัก ในช่วงเวลานั้นเอง ผมได้ศึกษาสูตรการลดน้ำหนักอีกหลายสูตรทั้งจากอินเทอร์เนต และสอบถามจากผู้มีประสบการณ์หลายท่าน ตลอดจนศึกษาและลองปฏิบัติจริงจากคู่มือวารสาร Test ของเยอรมันที่เป็นสมาชิกอยู่ โดยปฎิบัติตนตามหลักการอย่างมีวินัยแต่ก็ไม่ได้เคร่งเครียดจนเกินไป         เมื่อต้นปีวารสาร Test ได้เผยแพร่ผลการประเมินสูตรสำหรับการลดน้ำหนักที่นิยมนำมาปฏิบัติโดยเฉพาะด้านโภชนาการมีจำนวนทั้งหมด 15 สูตร พบว่า มีเพียง 5 สูตรที่ได้รับการประเมินว่า เหมาะสำหรับการนำมาใช้ปฏิบัติ อีก 10 สูตรได้รับการประเมินว่า ไม่เหมาะที่จะนำมาปฏิบัติ ผมเห็นว่าเป็นข้อมูลที่น่าสนใจจึงขออนุญาตนำมาแบ่งปันกัน        ข้อมูลที่นำมาเผยแพร่ต่อไปนี้เป็นการทดสอบตามหลักวิชาการของนิตยสาร Test ฉบับเดือน มกราคม 2024 ซึ่งได้มาจากการสืบค้นข้อมูลผ่านระบบอินเทอร์เนต ประเมินและวิเคราะห์จากวารสารวิชาการและร้านหนังสือว่ามีแนวความคิดอะไรบ้างที่ “คนเยอรมัน” สนใจและกำลังใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการลดน้ำหนักกันอยู่ สำหรับวิธีการประเมินว่าสูตรไหนเหมาะสมหรือไม่นั้น ทางวารสาร Test ได้ให้คณะทำงานที่ประกอบไปด้วยผู้เชี่ยวชาญด้าน Food Science เป็นผู้ทำการประเมิน โดยพิจาณาจากหลักฐานเชิงประจักษ์ว่าแต่ละสูตรมีหลักฐานทางวิชาการมายืนยันหรือไม่ และสามารถนำไปปฏิบัติได้จริงในชีวิตประจำวัน ตลอดจนไม่ส่งผลข้างเคียงต่อสุขภาพร่างกายในระยะยาว         ทุกสูตรของการลดน้ำหนักที่ได้รับการประเมินว่า “เหมาะสม” ที่จะนำมาปฏิบัติมีหลักที่สำคัญ คือ ลดปริมาณการบริโภคพลังงานต่อวันให้ต่ำกว่าเดิม 500 กิโลแคลอรี ซึ่งนอกจากจะคุมเรื่องปริมาณการบริโภคพลังงานแล้ว การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตมีส่วนสำคัญอย่างมากในการลดน้ำหนัก เมื่อลดน้ำหนักลงมาได้ตามเป้าแล้ว ร่างกายจะเกิดความคุ้นชินกับพฤติกรรมและการใช้ชีวิตที่เปลี่ยนไป สูตรลดน้ำหนักที่ได้รับการประเมินว่า “เหมาะสม”สามารถนำไปปฏิบัติในชีวิตจริงได้ไม่ยาก มีจำนวน 5 สูตร (1) DGE Mixed Diet เป็นสูตรการลดน้ำหนักของ สถาบัน German Society for Nutrition ซึ่งมีหลักในการปฏิบัติ 10 ข้อได้แก่         1. รับประทานผักและผลไม้หลากหลายสี         2. แต่ละวันรับประทานผักอย่างน้อย 3 ส่วน (400 กรัม) ผลไม้อย่างน้อย 2 ส่วน (250 กรัม)         3. รับประทานผลิตภัณฑ์แป้งที่ทำมาจาก Whole Wheat        4. รับประทานผลิตภัณฑ์จากนมทุกวัน และรับประทานเนื้อปลา สัปดาห์ละไม่เกิน 2 ครั้ง เนื้อสัตว์ ปริมาณ 300- 600 กรัมต่อสัปดาห์ ตลอดจนรับประทานไข่บ้าง        5. ใช้น้ำมันที่ดีต่อสุขภาพได้แก่ น้ำมันมะกอก หรือน้ำมันคาโนลา        6. ลดปริมาณการบริโภคเกลือและน้ำตาล        7. ดื่มน้ำบ่อย ๆ         8. ปรุงอาหารแบบรักษาคุณค่าทางอาหาร        9. รับประทานแบบมีสติ ไม่เร่งรีบ        10. ชั่งน้ำหนักทุกวัน และหมั่นออกกำลังกาย (2) Intermitten Fasting (IF) สูตรลดน้ำหนักนี้ เน้นไปที่การรับประทานอาหารเป็นเวลา หลักการรับประทานอาหารและงดอาหารเป็นเวลานี้มีหลายแนวปฏิบัติ เช่น แนวปฏิบัติแบบ 16:8 กล่าวคือใน 1 วัน ที่มีเวลา 24 ชั่วโมงจะงดอาหาร 16 ชั่วโมง และมีช่วงเวลารับประทานอาหารได้ 8 ชั่วโมง โดยไม่จำกัดประเภทของอาหารที่จะรับประทาน หรือแนวปฏิบัติ 5:2 แบบนี้คือการรับประทานอาหารปกติ 5 วันต่อสัปดาห์และรับประทานอาหารแคลอรีต่ำ 2 วันต่อสัปดาห์ (บริโภคพลังงานไม่เกิน 600 กิโลแคลอรี/วัน) สำหรับผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวาน type 2 ควรปรึกษาแพทย์ก่อน (3) สูตรโภชนาการเมดิเตอเรเนียน (Mediterranean Nutrition) สูตรลดน้ำหนักนี้เน้นไปที่การบริโภคพืชผัก ตามแบบฉบับของชาวเมดิเตอเรเนียน ประกอบไปด้วย ถั่ว ธัญพืช ปลา อาหารทะเล บริโภคเนื้อสัตว์แต่น้อย น้ำมันมะกอกเป็นไขมันหลัก ไวน์แดงในปริมาณพอสมควร เน้นการทำอาหารเอง และรับประทานกันเป็นกลุ่มเป็นคณะ รับประทานในบรรยากาศที่รื่นเริง ไม่เร่งรีบ (4) สูตรมังสวิรัติ (Vegetarian Foods) หลักการคือไม่บริโภคเนื้อสัตว์ รับประทานผลไม้และผัก ธัญพืช Whole Wheat ถั่ว โดยอาจรับประทานอาหารที่ทำจากผลิตภัณฑ์จากสัตว์ได้บ้าง หรือแบบ Ovo-Lacto Vegan คือไม่รับประทานเนื้อสัตว์ ไม่รับประทานเนื้อปลา แต่รับประทานไข่และนมได้ แบบ Lacto Vegan รับประทานนมจากสัตว์ได้แต่ไม่รับประทานไข่ ถ้าแบบ Pescetarian อันนี้รับประทานเนื้อปลาได้ข้อสังเกตจากสูตรแบบมังสวิรัติ คือ ยังไม่มีผลการศึกษาอย่างแน่ชัดว่า การไม่รับประทานนมจากสัตว์จะส่งผลต่อกระดูกหรือไม่ ซึ่งนมสัตว์จะมีแคลเซียมเป็นส่วนประกอบสำคัญต่อการเสริมสร้างกระดูก (5) Moderate Low Carb สูตรนี้มีหลักการลดการบริโภคแป้งและน้ำตาล เน้นผักและโปรตีน ให้ความสำคัญกับการบริโภคถั่ว มากกว่าการบริโภคธัญพืชและมันฝรั่ง (มันฝรั่งเป็นอาหารหลักของคนยุโรป)  สูตรลดน้ำหนักแบบนี้จากผลการศึกษาพบว่า สามารถลดน้ำหนักในช่วงแรกๆ อย่างฮวบฮาบมากกว่าสูตรอื่น แต่เมื่อเวลาผ่านไป สามารถลดน้ำหนักในอัตราใกล้เคียงกัน การรับประทานไข่ช่วยทำให้อิ่มนานพอๆ กับรับประทานแป้ง ข้อเสียของสูตรนี้คือ การปฏิบัติอาจจะไม่ง่ายในช่วงที่ร่างกายกำลังปรับตัวเพราะความต้องการคาร์โบไฮเดรต และหากรับประทานเนื้อสัตว์หรือไขมันคุณภาพต่ำมากเกินไปก็ไม่ส่งผลดีต่อสุขภาพ ผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับไตก็ไม่ควรใช้สูตรนี้ในการลดน้ำหนักเพราะการรับประทานโปรตีนมากๆ ส่งผลลบต่อการทำงานของไต         อย่างไรก็ตามยังมีสูตรการลดน้ำหนักอีก 2 สูตรที่ เหมาะสมแบบมีข้อจำกัด เพราะต้องมีการเตรียมการที่ค่อนข้างยาก ได้แก่         (1) สูตร Glyx Diet สูตรนี้มีการจัดทำรายการอาหารตามค่าดัชนี Glycemic Index (GI-Index) ซึ่งเป็นดัชนีที่ใช้วัดเปรียบเทียบความสามารถในการดูดซึมอาหาร ซึ่งมีผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้นของอาหารชนิดต่างๆ  โดยทั่วไปค่า GI ยิ่งต่ำยิ่งดี สำหรับคนที่สามารถลดระดับการบริโภคพลังงานได้ต่ำกว่าเดิมได้ 500 กิโลแคลอรีต่อวัน จึงสามารถลดน้ำหนักได้จริง อาหารที่มีค่า GI ต่ำเช่น ผัก ธัญพืชแบบ Whole Wheat เนื้อสัตว์ ปลา ไขมัน อาหารที่มีค่า GI สูงเช่น ผลไม้ มันฝรั่ง แป้งสาลีขัดขาว และขนมหวาน          (2) Vegan Food เน้นรับประทานอาหารแบบมังสวิรัตไม่รับประทานอาหารที่มาจากผลิตภัณฑ์จากสัตว์ ดังนั้นจำเป็นที่จะต้องมีการวางแผนเตรียมการรับประทานอาหารแต่ละมื้อ สำหรับสารอาหารที่ได้เฉพาะจากผลิตภัณฑ์จากเนื้อสัตว์ เช่น วิตามิน B12 ก็จำเป็นที่จะต้องรับประทานอาหารเสริมมาเพื่อชดเชย ข้อควรระวังสำหรับการใช้สูตรนี้ คือ อาหารจากการผลิตอุตสาหกรรมอาจมีปริมาณพลังงานที่สูงได้ สูตรนี้ไม่แนะนำสำหรับหญิงมีครรภ์ และเด็ก ข้อจำกัดอย่างหนึ่งของสูตรนี้คือความเสี่ยงในการเกิดโรคกระดูกพรุน ซึ่งมีผลงานวิจัยออกมายืนยัน (Epic- Oxford Study)         เมื่อกล่าวถึงสูตรที่เหมาะสมและเหมาะสมแบบมีข้อจำกัดแล้ว คราวนี้มาดูที่ สูตรลดน้ำหนักที่ได้รับการประเมินว่า “ไม่เหมาะสม” เพราะยังมีข้อสงสัยและข้อมูลเชิงประจักษ์ทางวิชาการ ได้แก่         (1) Ayurvedic Diet แนวความคิดในการรับประทานอาหารตามหลักปรัชญาและความเชื่อ อายุรเวทของอินเดียโบราณ         (2) Blood Group Diet แนวความคิดนี้ คือรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับกรุปเลือดของตน         (3) Eat the Half แนวความคิดนี้ก็คือ รับประทานอาหารเพียงครึ่งเดียวจากที่เคยรับประทานปกติ         (4) Genetic based Diet คนที่สนใจแนวความคิดนี้ จำเป็นที่จะต้องมีการทดสอบและวิเคราะห์ DNA ของตน หลังจากนั้น ผู้ให้บริการคอร์สลดน้ำหนักก็จะให้คำแนะนำอาหารในการรับประทานว่าควรรับประทานอะไรบ้าง         (5) Keto Diet แนวความคิดนี้คือรับประทานอาหารกลุ่ม คาร์โบไฮเดรตเพียง 10 % จากอาหารที่ให้พลังงาน          (6) Mono or Crash Diet สำหรับ Mono Diet มีแนวความคิดรับประทานอาหารบางอย่างเป็นเวลาต่อเนื่องกัน และอาหารที่รับประทานเข้าไปนั้นมีปริมาณพลังงานน้อย ดังนั้นบางคนก็เรียกว่า Crash Diet เพราะเชื่อว่าสามารถลดน้ำหนักได้ภายในระยะเวลาอันรวดเร็ว         (7) Paleo Diet มีแนวความคิดรับประทานอาหารเหมือนกับมนุษย์ยุคดึกดำบรรพ์         (8) Trennkost Diet มีแนวความคิด แยกรับประทานอาหารระหว่างคาร์โบไฮเดรต และ โปรตีน ใน 1 มื้อ         ผมหวังว่าสมาชิกและผู้อ่านที่สนใจสามารถนำข้อมูลนี้ไปใช้ในเบื้องต้นได้ และหากมีความจำเป็นที่จะต้องลดน้ำหนัก ขอแนะนำว่าควรปรึกษาแพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง โดยเฉพาะผู้เชี่ยวชาญทางด้านโภชนาการครับ มาถึงจุดนี้ผมขอให้กำลังใจทุกท่านที่มีความตั้งใจที่จะลดน้ำหนัก ซึ่งต้องอาศัยทั้งความตั้งใจ ความรู้ การปรับทัศนคติ ความเชื่อและที่สำคัญ คือเวลาและความใส่ใจต่อพฤติกรรมการใช้ชีวิตและการรับประทานอาหารครับ ขอให้ทุกท่านโชคดีและประสบความสำเร็จ

อ่านเพิ่มเติม>

ฉบับที่ 277 ‘ร่างผังเมืองกรุงเทพ’ รัฐธรรมนูญท้องถิ่นที่ไม่มีประชาชนอยู่ในนั้น

        “การที่ผังเมือง คือ ธรรมนูญท้องถิ่นนี้ ผังเมืองจึงไม่ได้ศักดิ์สิทธิ์วิจารณ์ไม่ได้ เพราะมันเป็นเรื่องของความเป็นมืออาชีพของผู้จัดทำ แต่ความเป็นมืออาชีพของการจัดทำเป็นเรื่องของการตอบคำถามได้ไหมว่าประชาชนอยู่ตรงไหนของโครงสร้างอำนาจในการกำหนดทิศทางและควบคุมการพัฒนาเมือง”         พิชญ์ พงษ์สวัสดิ์ เขียนอธิบายเรื่องผังเมือง ผังเมืองกรุงเทพฯ (1) โดย พิชญ์ พงษ์สวัสดิ์ ไว้ในเว็บไซต์มติชนได้น่าสนใจและเป็นคำถามสำคัญว่า ‘ประชาชนอยู่ตรงไหนของโครงสร้างอำนาจในการกำหนดทิศทางและควบคุมการพัฒนาเมือง’         ผังเมืองกรุงเทพฯ ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันเป็นผังเมืองที่ทำมาตั้งแต่ปี 2556 ซึ่งโดยปกติแล้วควรมีการปรับปรุงทุกๆ 5 ปี แต่กลับล่วงเลยมา 10 กว่าปี การปรับปรุงผังเมืองกรุงเทพรอบนี้มี 2 คำถามใหญ่ที่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเห็นพ้องกัน นั่นก็คือการขาดการมีส่วนร่วมของประชาชนและผังเมืองใหม่ดังกล่าวกำลังเอื้อประโยชน์ให้แก่นายทุนหรือไม่ เมื่อคนกรุงฯ ไม่มีสิทธิในผังเมืองของตนเอง         “ถูกเวนคืนบ้านเพื่อไปสร้างถนน 6 เลน 1,400 หลังคาเรือนกับโครงการสร้างถนนลอยฟ้าแค่ 20 กิโลเมตร ถัดมาปัจจุบันเรามีถนนวงแหวนรอบนอกกาญจนาภิเษก มีถนนราชพฤกษ์ มีถนนกัลปพฤกษ์ คนฝั่งธนฯ ไม่ได้ข้ามไปฝั่งธน คนฝั่งธนฯ ข้ามไปฝั่งพระนคร เรามีสถานีรถไฟฟ้าประมาณ 3 สาย ถ้าท่านยังอ้างว่ารถติดอยู่ แล้วประชาชนจะอยู่ตรงไหนคะ คำนึงถึงประชาชนบ้างมั้ย ทางขึ้น ทางลง บริเวณเอกชัยโดนหน้ากว้างทั้งหมด 250 เมตร ประมาณ 10 หลังคาเรือนที่โดนแค่หน้ากว้างแล้วก็โดนตลอดทั้งซอย อีกกี่ชีวิตคะ แล้วทำไมไม่ฟังเสียงการขยายถนนท้องถิ่นที่มีอยู่” คำบอกเล่าของ ดาลิน สิริสุวรรณกิจ ผู้ได้รับผลกระทบจากร่างผังเมือง         เธอยังกล่าวอีกว่าถนนท้องถิ่นที่ใช้เชื่อมต่อกับเส้นหลักเพื่อความคล่องตัวในการเดินทางกลับไม่ถูกสร้าง แต่กลับจะสร้างถนนลอยฟ้าที่ประชาชนไม่ได้รับประโยชน์ ซ้ำยังถูกไล่ที่โดยออกเป็นพระราชกฤษฎีกาเวนคืนที่ดิน พ.ศ.2566 โดยไม่มีการรับฟังความคิดเห็นจากประชาชนผู้ได้รับผลกระทบ         อีกฝากหนึ่งของเมืองกรุง ภูวนันท์ ภูวนัตตรัย ตัวแทนชุมชนซอยสุขุมวิท 53 ซึ่งได้รับผลกระทบจากโครงการอาคารสูงที่จะมาสร้างในซอยแคบไม่เกิน 10 เมตร ทั้งที่กฎหมายกำหนดว่าในซอยที่กว้างไม่เกิน 10 เมตรสามารถสร้างอาคารได้ไม่เกิน 8 ชั้น หากจะสร้างสูงกว่านั้นถนนต้องมีความกว้าง 10 เมตรขึ้นไป และถ้าจะสร้างอาคารใหญ่ที่สูงเป็นพิเศษถนนต้องเกิน 18 เมตร แต่ปัจจุบันกลับมีความพยายามเลี่ยงกฎหมาย เขากล่าวต่อว่า         “แล้วการที่จะประกาศแก้ผังเมืองตรงนี้มีสิ่งที่ผมห่วงกังวลเป็นพิเศษเพราะมีแผนที่จะขยายถนนหลายสายเพิ่มความกว้างจากเดิมให้กลายเป็น 12 เมตร 18 เมตร เป็นความกังวลที่ผมขออนุญาตไม่ไว้วางใจ ท่านนายกฯ ปัจจุบันก็มาจากบริษัทอสังหาฯ ท่านผู้ว่าฯ ก็เคยอยู่บริษัทอสังหาฯ ที่ปรึกษากรุงเทพมหานครก็อยู่บริษัทอสังหาฯ เพราะมีความเป็นไปได้ที่ความพยายามที่จะขยายถนนเหล่านี้อาจจะเอื้อประโยชน์ให้ผู้ประกอบการอสังหาริมทรัพย์ และเมื่อสร้างก็จะสร้างผลกระทบมากกับประชาชนทั่วทั้งกรุงเทพ”         นอกจากนี้ ประเด็น FAR (Floor Area Ratio) BONUS หรือมาตรการสร้างแรงจูงใจแก่ภาคเอกชนในการพัฒนาเมืองด้วยการทำโครงการให้เป็นประโยชน์ต่อสาธารณะตามเงื่อนไขที่กรุงเทพมหานครกำหนด โดยประชาชนได้รับประโยชน์แลกกับสิทธิประโยชน์ในการก่อสร้างพื้นที่อาคารเพิ่มเติมตามที่กฎหมายกำหนด ภูวนันท์ยังกล่าวว่าไม่ไว้ใจและไม่เชื่อว่านักพัฒนาอสังหาริมทรัพย์จะทำจริง เนื่องจากที่ผ่านมามีกรณีจำนวนมากตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบันที่เกิดการทำผิดกฎหมาย แต่ผู้บังคับกฎหมายทั้งกรุงเทพมหานครและหน่วยงานอื่นๆ ไม่สามารถบังคับใช้กฎหมายกับผู้กระทำผิดได้ เช่น กรณีโรงแรมเอทัส ซอยร่วมฤดี ที่สร้างในซอยแคบ หรือหลายโครงการในซอยทองหล่อที่ไม่สร้างถนนรอบโครงการสำหรับรถดับเพลิงแต่ใช้ประโยชน์เป็นที่ส่วนตัวก็ไม่มีการบังคับให้เป็นไปตามกฎหมายทั้งที่ศาลสั่งตัดสินเกิน 10 ปีแล้ว ผังเมืองกรุงเทพฯ ไม่ได้ผ่านการศึกษาอย่างรอบด้าน         ปัญหาสำคัญของร่างผังเมืองกรุงเทพคือไม่มีการมีส่วนร่วมของประชาชนมาตั้งแต่ต้น แต่มีการร่างผังขึ้นก่อนแล้วจึงเปิดรับฟังความเห็นประชาชนว่าจะรับหรือไม่รับร่างผังเมืองฉบับนี้ คนกรุงเทพฯ ทั้งที่มีที่อยู่ในกรุงเทพฯ และเป็นประชากรแฝงที่เข้ามาทำงานจึงเหมือนถูกมัดมือชก วีระพันธ์ จีนะวัฒน์ สมาคมอนุรักษ์ศิลปกรรมและสิ่งแวดล้อม กล่าวว่า         “ร่างผังเมืองที่ทำออกมาก่อน พ.ร.บ.ปี 2562 ชอบหรือไม่ ไม่ได้ผ่านกระบวนการศึกษาข้อมูลอย่างรอบด้านและผ่านการมีส่วนร่วมของประชาชน แล้วจะใช้เป็นฐานในการทำกระบวนการต่อได้อย่างไร ทำไม่ออกแบบผังเมืองเพื่อประชาชน เอาประชาชนเป็นตัวตั้ง คุณภาพชีวิตของประชาชนอยู่ตรงไหน จะเพิ่มพื้นที่สีเขียวและลดความหนาแน่นได้อย่างไร”        วีระพันธ์ยังชี้ให้เห็นจุดอ่อนต่างๆ ของร่างผังเมืองกรุงเทพฯ ที่ขาดการมีส่วนร่วมนี้อีกหลายจุด เช่น ไม่ควรให้ผู้พัฒนาเลือกใช้พื้นที่ได้อย่างอิสระในทุกพื้นที่เพราะพื้นที่แต่ละพื้นที่มีปัญหาไม่เหมือนกัน, ต้องมีการระบุโซนพื้นที่ที่จะให้ FAR Bonus ที่เหมาะสมกับความต้องการของแต่ละพื้นที่และควรเพิ่มมาตรการ FAR Bonus ส่งเสริมและอุดหนุนด้านการเกษตรในพื้นที่ที่ต้องการรักษาพื้นที่สีเขียวทั้งสองด้านของผังเมืองกรุงเทพ หรือแผนผังกำหนดการใช้ประโยชน์ที่ดินที่เขาไม่เห็นด้วยเพราะไม่มีมาตรการสนับสนุนการใช้ประโยชน์ที่ดินเพื่อเอื้อต่อคุณภาพชีวิตของประชาชนในภาพรวม โดยเฉพาะในระยะเวลา 5-7 ปีจากนี้ไป เพราะหากดำเนินการตามร่างที่กำหนดมาจะเร่งให้เกิดความหนาแน่นของเมืองเพื่อสนับสนุนการพัฒนามากกว่าสนับสนุนพื้นที่เพื่อคุณภาพชีวิตของประชาชน เป็นต้น         “ต้องมีส่วนร่วมในทุกขั้นตอน” วีระพันธ์กล่าวสรุป “มีมาตรการสนับสนุนให้เกิดคุณภาพชีวิต มีพื้นที่สีเขียวเพื่อประโยชน์สาธารณะอย่างเพียงพอ มีพื้นที่ย่านชุมชนท้องถิ่นเพื่อรักษาเอกลักษณ์ของย่าน มีพื้นที่ในการรักษาสิทธิธรรมชาติและวัฒนธรรมท้องถิ่นให้พอเหมาะกับสิทธิการพัฒนา มีระบบสาธารณูปโภคอย่างเพียงพอ มีที่อยู่อาศัยและที่ทำกินให้ประชาชนผู้มีรายได้น้อยกระจายอยู่ในพื้นที่เมือง ต้องทำผังเฉพาะให้เสร็จสิ้นหลังทำผังเมืองรวมแล้ว” ร่างผังเมือที่ศักดิ์สิทธิ์เฉพาะกับคนที่ไม่มีอำนาจ         ด้านพิชญ์ พงษ์สวัสดิ์ รัฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้เสนอข้อคิดที่สำคัญในการทำผังเมืองซึ่งดูจะเป็นสิ่งที่ผู้มีอำนาจในการร่างผังเมืองกรุงเทพฯ ไม่ได้คำนึงถึง เขากล่าวว่าผังเมืองเปรียบได้กับรัฐธรรมนูญฉบับท้องถิ่นซึ่งต้องเข้าใจก่อนว่าใครมีอำนาจในเมือง ขณะที่ผังเมืองเป็นสิ่งที่ต้องคุ้มครองประชาชนได้ซึ่งผังเมืองที่มองเห็นแต่สีต่างๆ ปะปนกันไม่สามารถบอกได้เลยว่าจะคุ้มครองหรือจะให้อำนาจประชาชนได้อย่างไร         โดยหลักการแล้วผังเมืองต้องทำหน้าที่ 2 ประการคือกำหนดทิศทางการพัฒนาและควบคุมการพัฒนาซึ่งร่างผังเมืองกรุงเทพฯ ไม่มี และเมื่อผังเมืองคือรัฐธรรมนูญท้องถิ่นก็ย่อมต้องทำให้ประชาชนทุกคนอ่านเข้าใจ สามคือผังเมืองต้องมีความศักดิ์สิทธิ์บางประการ พิชญ์ลงรายละเอียดว่าร่างผังกรุงเทพฯ ที่เป็นอยู่ศักดิ์สิทธิ์เฉพาะกับคนที่ไม่มีอำนาจ ขณะที่คนมีอำนาจเมื่ออ่านผังนี้จะรู้ทันทีว่าตนจะแสวงหาประโยชน์อย่างไร         “บ้านผมอยู่ดีๆ ก็มีใบมาบอกว่าจะมีคอนโดมาสร้าง จะสร้างได้ยังไงในซอยที่มีถนนอยู่แค่สี่เลน แต่จะสร้างคอนโด 30 ชั้น ประเด็นคือเราจะมีสิทธิเมื่อมันมากระทบเราและนี่คือหัวใจของผังเมืองไทย ทุกอย่างจะขึ้นกับคำว่าเจ้าของที่ดิน ถ้าคุณไม่ใช่เจ้าของที่ดินคุณไม่มีสิทธิอะไรเลยในเมืองแห่งนี้ซึ่งมันมีปัญหาอยู่ การไม่มีสิทธิอะไรเลยไม่ใช่เพราะเราไม่มีประโยชน์ต่อเมืองนี้ เมืองนี้มันโตได้ด้วยการที่ไม่ให้สิทธิ์เรา โดยการเอาประโยชน์จากเรา คนจำนวนมากในเมืองนี้ไม่ใช่คนที่อยู่ในกรุงเทพแต่ได้รับผลกระทบจากสิ่งเหล่านี้ แต่ถ้าเขาอยู่เขาไม่มีโฉนดที่ดิน ไม่มีความเป็นเจ้าของที่ดิน แต่เขามีสิทธิที่จะอยู่ในเมืองนี้ได้เพราะเขาทำประโยชน์ให้เมือง เขาขายของก็ทำให้ต้นทุนในเมืองถูกลง ประชากรแฝงไม่ใช่คนที่ซื้อของในเมืองนี้และจ่ายภาษีบริโภคซึ่งเป็นแกนของภาษีเมืองหรือครับ อันนี้คือพื้นที่ที่คุณจะเคลมได้ว่าคุณมีสิทธิ์ที่จะอยู่ในเมืองนี้”         พิชญ์ยังตั้งคำถามอีกว่าร่างผังเมืองกรุงเทพฯ ฉบับนี้สามารถควบคุมและกำหนดทิศทางการพัฒนาได้จริงหรือไม่และอะไรคือศูนย์กลางหรือมูลค่าที่ดินหรือคุณภาพชีวิตของประชาชน ถ้ามองในแง่มูลค่าที่ดินจะพบว่าผังเมืองใหม่จะเพิ่มมูลค่าที่ดินเพราะมันเพิ่มและอนุญาตให้มีการพัฒนาที่ดินในบริเวณตึกสูงได้เพิ่มขึ้น แต่ไม่มีการกำหนดพื้นที่สีเขียวเพิ่มขึ้น ไม่มีการกำหนดสิทธิของประชาชนที่จะมีโอกาสอยู่ในเมืองมากขึ้น สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือถ้าเพิ่มพื้นที่ที่มีความหนาแน่เพิ่มขึ้น คนที่เคยเช่าก็ต้องออกหรือต้องไปแอบซุกอยู่ตามที่ต่างๆ         พิชญ์กล่าวย้ำอีกครั้งว่าผังเมืองคือรัฐธรรมนูญท้องถิ่นที่กำหนดความสัมพันธ์ของประชาชนทุกคน ประชาชนจึงต้องเป็นจุดตั้งต้นว่าอยากได้เมืองแบบไหน ต้องพูดคุยกันก่อน แล้วคนที่เขียนผังต้องเขียนตามความต้องการของประชาชน ไม่ใช่เขียนเสร็จแล้วให้ประชาชนบอกว่าเอาหรือไม่เอา         “เพราะฉะนั้นหัวใจสำคัญตอนนี้คือต้องยุติการปรับปรุงผังเมืองกรุงเทพฯ แล้วเขียนใหม่บนหลักคิดที่ว่าทุกคนต้องมีส่วนร่วมในการกำหนดอนาคตร่วมกัน” ประชาชนต้องจับปากกาและขีดผังเมืองเอง         ด้านอรรถวิชช์ สุวรรณภักดี ซึ่งกล่าวในนามภาคประชาชนก็คิดไม่ต่างจากคนอื่นๆ ที่เห็นว่า การจัดทำร่างผังเมืองกรุงเทพฯ ขาดการมีส่วนร่วมของประชาชน แต่กลับรับฟังธุรกิจอสังหาริมทรัพย์รายใหญ่ ทำให้เกิดปัญหาอย่างกรณีการขยายซอยเล็กให้ใหญ่ขึ้นโดยมีเป้าหมายเพื่อสร้างคอนโดมีเนียมขนาดใหญ่          “ส่วนเรื่องที่มีการรับฟังความคิดเห็นไปแล้ว อย่างเช่นบึงรับน้ำคู้บอนในโซนเขตคันนายาว อันนี้ใช้งบประมาณแผ่นดินเลยในการเข้าไปรับฟังความคิดเห็น พี่น้องประชาชนโหวตว่าอยากได้พื้นที่ตรงนี้เป็นพื้นที่รับน้ำจำนวน 130 ไร่ รับน้ำได้ 870,000 ลูกบาศก์เมตร ปรากฏว่าบึงรับน้ำคู้บอนไม่อยู่ในผังเมือง แล้วตอนนี้กลายเป็นบ้านจัดสรรที่ถูกจัดสรรไปแล้ว กำลังจะเตรียมการก่อสร้าง”         อรรถวิชช์เห็นว่าภาคประชาชนจะต้องมีสิทธิ์จับปากกาและขีดสีเมืองกรุงเทพมหานคร เขายกตัวอย่างว่าเขตพื้นที่อนุรักษ์ในพื้นที่กรุงเทพมหานครมีเพียง 2 ประเภทคือเขียวลายสำหรับอนุรักษ์ชนบทและเกษตรและสีน้ำตาลอ่อนสำหรับการอนุรักษ์เพื่อศิลปวัฒนธรรม จะสังเกตเห็นว่าไม่มีสีที่ขีดขึ้นเพื่ออนุรักษ์พื้นที่เป็นที่อยู่อาศัยของเขตเมือง สิ่งนี้ทำให้เห็นการเติบโตของเมืองที่พิสดารอย่างการขยายถนนเพื่อสร้างบ้านหรือคอนโดมีเนียมได้         จากกระแสและการเคลื่อนไหวของภาคประชาชน ทำให้คณะกรรมาธิการของรัฐสภาได้เชิญผู้ว่าราชาการกรุงเทพมหานครไปสอบถามเรื่องนี้ทำให้การประกาศร่างผังเมืองกรุงเทพฯ ถูกเลื่อนออกไปจนถึงวันที่ 30 สิงหาคม โดยทางผู้ว่าฯ ระบุว่าระหว่างนี้จะให้ทุกเขตเปิดรับฟังความคิดเห็นเพิ่มเติมในเขตของตนเอง         ในส่วนของภาคประชาชน นฤมล เมฆบริสุทธิ์ รองผู้อำนวยการมูลนิธิเพื่อผู้บริโภค กล่าวว่า เครือข่ายกำลังเดินหน้าให้ข้อมูลและความรู้แก่ประชาชน รวมถึงการทำงานความคิดผ่านกับเครือข่ายผู้บริโภคและร่วมสังเกตการณ์ว่าแต่ละเขตมีการรับฟังความคิดเห็นหรือไม่ ถ้ามี มีการให้ข้อมูลเพียงพอหรือเปล่า ซึ่ง ณ ตอนนี้เท่าที่ทราบยังไม่มีเขตใดเปิดรับฟังความคิดเห็นของประชาชน

อ่านเพิ่มเติม>

ฉบับที่ 276 PFAS อุบัติภัยสารเคมีอันตรายที่เข้าสู่มนุษย์ทุกช่องทาง

        ช่วง 10 ปีที่ผ่านมาทั่วโลกหวั่นวิตกและส่งสัญญาณเตือนถึงอันตรายของสารเคมีกลุ่ม PFAS หรือ Per- and Polyfluoroalkyl Substances  อย่างแพร่หลาย         ฉลาดซื้อฉบับนี้จึงจะพาไปทำความรู้จักถึงอันตรายและการรับมือที่เราจะสามารถทำได้ PFAS  คืออะไร         PFAS  (per-and polyfluoroalkyl substances)        เป็นกลุ่มของสารเคมีที่มีคุณลักษณะมีพันธะทางเคมีระหว่างอะตอมของคาร์บอนและฟลูโอรีน ที่ยึดเหนี่ยวกันแน่นมากทำให้มีความเสถียรสูงและสลายตัวยาก สารเคมีกลุ่ม PFAS คุณสมบัติสำคัญคือต้านความร้อน น้ำมันและน้ำได้ดี  ปัจจุบันสารเคมีกลุ่มนี้มีมากถึง 14,000 ชนิดและถูกนำมาใช้ในหลากหลายอุตสาหกรรม         PFAS เป็นสารเคมีที่มนุษย์สร้างขึ้น ถูกค้นพบตั้งแต่ใน ค.ศ. 1940 คุณสมบัติด้านความทนทาน ยากต่อการสลายตัว และเมื่อสลายแล้วยังแปรเปลี่ยนสภาพเป็นอีกสารหนึ่งได้ตลอดเวลา ดังนั้นทั่วโลกจึงขนานนาม สารเคมีกลุ่มนี้ในอีกชื่อว่า “สารเคมีตลอดกาล”          PFAS  พบได้ทั้งในดิน แหล่งน้ำ สัตว์น้ำ เช่น ปลา อาหารแปรรูป น้ำดื่ม เสื้อผ้า อุปกรณ์เครื่องครัว บรรจุภัณฑ์บรรจุอาหาร เช่น กล่องพิซซ่า ถุงใส่ป๊อบคอร์น ของใช้ในชีวิตประจำวัน เช่น แชมพู เครื่องสำอาง ไหมขัดฟันและยังอีกมากมาย  อันตรายของสารเคมี  PFAS         ราว 4 เดือนผ่านมาแล้วที่ทีมข่าวของสำนักข่าว Bloomberg ได้ลงไปสอบสวนถึงการปนเปื้อนของ PFAS  ในชุมชนแห่งหนึ่งซึ่งอยู่บนหมู่เกาะแฟโร         หมู่เกาะแห่งนี้อยู่แอตแลนติกเหนือ ชาวบ้านในชุมชนประกอบอาชีพประมงมากว่าร้อยปี พวกเขายืนยันว่าในพื้นที่ไม่มีการประกอบอุตสาหกรรมเคมีใดๆ เลยแต่ตอนนี้สารเคมี PFAS กลับกำลังปนเปื้อนในชุมชนของเขาอยู่เต็มไปหมด         PFAS  เดินทางไปแล้วทุกๆ ที่แม้ในพื้นที่ห่างไกลจนอาจยากจะจินตนาการถึง ด้านผลกระทบต่อสุขภาพยิ่งชัดเจน แต่เมื่อย้อนมองกลับไปยังพื้นที่จุดต้นกำเนิดของสาร  PFAS        ณ ฝั่งตะวันออกของรัฐมินิโซตาใกล้กับสำนักงานใหญ่ของบริษัท 3M บริษัทที่เริ่มผลิตสารเคมีมาตั้งแต่ปี 1902 ซึ่งในปี 1960 บริษัทได้ฝังกลบสารเคมีขนาดใหญ่ไว้ในพื้นที่ ต่อมาสารเคมีดังกล่าวได้รั่วไหลลงสู่สิ่งแวดล้อมเป็นบริเวณกว้าง สิ่งนี้เกิดขึ้นอย่างเงียบๆ แต่สถิติมะเร็งในเด็กในพื้นที่บริเวณนี้ต่างหากที่ส่งเสียงดังเพราะเพิ่มขึ้นอย่างน่าตกใจ          เอมี่ (Amy) มารดาของบุตรสาวชื่อ Lexi ที่เป็นมะเร็งตั้งแต่วัยเด็กเล่าว่าเธอเริ่มสงสัยว่า บุตรสาวเป็นมะเร็งจากสภาพแวดล้อมในเมืองโอ๊คเดล รัฐมินนิโซตา เพราะเธอดื่มน้ำจากแหล่งน้ำในชุมชน นอกจากนั้น Lexi ยังได้รับประทานปลาจากทะเลสาบในพื้นที่โดยรอบอยู่เสมอเพราะคนในครอบครัวชอบตกปลา และนั่นอาจทำให้เธอต้องกลับมาฉุกคิดว่าสภาพแวดล้อมที่เธออยู่นี้ อาจไม่ได้ปลอดภัยต่อลูกน้อย เมื่อต้องสัมผัสทั้งน้ำดื่มและอาหาร ที่ล้วนมาจากแหล่งน้ำในพื้นที่อยู่อาศัย Lexi ได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นมะเร็งตั้งแต่เธอยังเด็ก และต้องเข้ารับการบำบัดในโปรแกรมอย่างเคร่งคัดกว่า 5ปี  ปัจจุบันอาการของ Lexi ดีขึ้น แต่เด็กหลายคนไม่โชคดีเหมือนเธอ เมื่อสถิติข้อมูลระบุว่าผู้เสียชีวิตในเมืองโอ๊คเดล จากปี 2003 – 2015 กว่า 171% นั้น เสียชีวิตจากมะเร็งเมื่อเปรียบเทียบการการเสียชีวิตนอกพื้นที่การปนเปื้อน  PFAS ไม่เพียงทำให้เสี่ยงต่อโรคมะเร็ง         การศึกษาทางวิทยาศาสตร์ในขณะนี้พบว่า PFAS ส่งผลต่อการลดอัตราการเจริญพันธุ์  การทำงานของตับ ระบบเลือดและหัวใจ เพิ่มความดันในหญิงตั้งครรภ์ ทำให้เด็กมีพัฒนาการล่าช้า  ลดภูมิคุ้มกันของร่างกายมนุษย์ในการปกป้องคุ้มครองโรคให้อ่อนแอลง         การแพร่กระจายของ PFAS ได้กระจายกว้างออกไปอย่างมากในปัจจุบัน ในปี 2023  หน่วยงานสำรวจเชิงธิรณีวิทยาของรัฐบาลกลางสหรัฐ เผยแพร่ผลงานวิจัยล่าสุดที่บ่งชี้ว่า น้ำประปากว่าเกือบครึ่งประเทศมีการปนเปื้อนสาร PFAS  และไม่เหมาะสำหรับการบริโภค เพราะเสี่ยงทำให้เกิดโรคต่างๆ ทั้งโรคมะเร็ง ไทรอยด์ โรคอ้วน ทำลายตับและระบบฮอร์โมนของร่างกาย         ปี 2023 เช่นเดียวกันที่นักวิทยาศาสตร์จาก Environmental Working Group ได้ตรวจตัวอย่างปลาน้ำจืด 500 ตัวอย่างในสหรัฐอเมริกาเป็นปลาน้ำจืด 44 สายพันธุ์ เช่น กลุ่มปลากะพง ปลากดอเมริกัน ปลาคอด ซึ่งเป็นปลาที่นิยมนำมาทำเป็นอาหาร ผลการศึกษาพบกลุ่มตัวอย่างมีปริมาณสารเคมี PFAS เฉลี่ย 9,500 นาโนกรัมต่อเนื้อปลา 1 กิโลกรัม ทำให้ปลาน้ำจืดมีสารเคมีตกค้างสูงมากกว่าปลาทะเลถึง 280 เท่า         นักวิทยาศาสตร์ยังให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าการบริโภคปลาน้ำจืดหนึ่งครั้งต่อปีอาจเท่ากับการดื่มน้ำ ที่มีสารเคมี PFAS เป็นเวลาหนึ่งเดือน ซึ่งเป็นการรับเคมีในปริมาณที่สูงและอันตราย        ทั่วโลกร่วมส่งเสียงเตือนอันตรายของ PFAS             แม้ชื่อสารเคมี PFAS จะเริ่มปรากฏในหน้าสื่อต่างๆ ในช่วงระยะ  5 ปีที่ผ่านมา แต่เมื่อเข้าสู่การรับรู้ของผู้คนมากขึ้นแล้ว กลับถูกนักวิทยาศาสตร์กล่าวถึงกันอย่างมาก ทั้งนี้ เพราะทั้งงานวิจัยตลอดจนการออกมาเรียกร้องของนักวิทย์ซึ่งพยายามให้รัฐบาลประเทศต่างๆ ควบคุมการปนเปื้อนสารเคมีกลุ่มนี้ มีมานานกว่า 10 ปี แต่กลับไม่เคยได้รับการขานรับ  ทั้งที่มันอันตรายต่อมนุษย์อย่างมาก         ในปี 2022 นักวิทยาศาสตร์อิสระกว่า 110 คนได้รวมตัวกันออกมาเตือนถึงอันตรายของ PFAS ในน้ำดื่ม ทั้งยังตอกย้ำว่า มาตรฐานคุณภาพน้ำดื่มที่กำหนดให้มีสาร PFOA และ PFOS ซึ่งเป็นสาร 2 ชนิดในกลุ่มสารเคมี PFAS ที่พบได้บ่อยไม่ได้เป็นมาตรฐานที่ทำให้ประชาชนปลอดภัยจาก PFAS ได้         ปัจจุบันประเทศทั่วโลกมีความตื่นตัวถึงผลกระทบต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อมจาก PFAS  และเริ่มมีมาตรการ ควบคุม จำกัด ไปจนถึงการห้ามใช้สาร PFAS ในหลายระดับที่แตกต่างกัน  สหภาพยุโรป         ในสหภาพยุโรปการกำกับควบคุมการใช้สารเคมีอยู่ภายใต้อนุสัญญาสตอกโฮล์มว่าด้วย สารมลพิษที่ตกค้างยาวนาน โดยองค์การจัดการสารเคมีแห่งสหภาพยุโรป European Chemical Agency (ECHA) ได้สร้างระเบียบเครื่องมือกลไกให้ประเทศสมาชิกร่วมปฎิบัติตามอนุสัญญาฯ เพื่อปกป้องทั้งด้านสุขภาพและสิ่งแวดล้อม          ปัจจุบันการควบคุมการใช้สารเคมี PFAS ในสหภาพยุโรปมีหลายระดับ บางชนิดมีการห้ามใช้แล้วเช่น การห้ามใช้ PFAS ในโฟมกันไฟตั้งแต่ปี 2011 และยังคงอยู่ระหว่างการเปลี่ยนผ่านการห้ามใช้อย่างสมบูรณ์ นอกจากนี้ยังมีการกำหนดกลุ่มที่ให้ใช้อย่างจำเป็น ซึ่งมีการกำกับ ควบคุมอย่างเคร่งครัด     สหภาพยุโรป เป็นภูมิภาคแรกๆ ที่ตื่นตัว เห็นถึงอันตรายของสาร PFAS และแม้จะมีความต้องการให้ยุติการใช้ PFAS อย่างสิ้นเชิงแต่ยังเป็นเรื่องยากเพราะได้เผชิญกับการแทรกแซงของภาคธุรกิจ อุตสาหกรรมต่างๆ อย่างหนักมาโดยตลอด   สหรัฐอเมริกา         ปัจจุบันหลายรัฐในสหรัฐอเมริกาได้ ผ่านกฎหมายเพื่อ ‘ห้าม’ หรือ ‘จำกัด’ การใช้สาร PFAS แล้วโดยรัฐแคลิฟอร์เนียได้ห้ามใช้ PFAS ทั้งหมดในเครื่องสำอางในเดือน ตั้งแต่กันยายน 2022 โดยมีช่วงเปลี่ยนผ่านสำหรับการบังคับใช้หลังวันที่ 1 มกราคม 2025  และไม่นานนี้เอง รัฐมินิโซต้าได้ผ่านกฎหมายห้ามใช้ PFAS โดยตั้งใจในผลิตภัณฑ์ต่างๆ และให้เป็นสินค้าที่ผิดกฎหมายตั้งแต่ปี 2025 เป็นต้นไป จนถึงในปี 2032 ซึ่งได้กำหนดให้เป็นปีที่บรรลุการไม่มีผลิตภัณฑ์ที่ใช้สาร PFAS  โดยสมบูรณ์          อย่างไรก็ตามหลายรัฐของสหรัฐอเมริกายังมีสถานการณ์ที่น่าเป็นห่วง เช่น นอร์ทแคโรไลนา ช่วงปลายปี 2023  ที่สหประชาชาติหรือ UN ถึงกับตั้งคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญด้านสิทธิมนุษยชน ลงตรวจสอบและเตือนภัยให้ประชาชนทราบถึงอันตรายของสารเคมี PFAS ในภูมิภาคนี้หลังพบว่า โรงงาน The Fayetteville โดยบริษัท Chemours เป็นแหล่งสำคัญที่ปล่อย PFAS ออกสู่สิ่งแวดล้อม โดยแม้ UN ได้ส่งจดหมายถึงบริษัทและระบุถึงงานวิจัยที่ตรวจพบสารเคมี PFAS ของ Chemours ในปลาและพืชผล รวมถึงตัวอย่างเลือดของคนในคนในภูมิภาคนี้กว่า 97% แต่ก็ยังไม่รับการตอบรับที่จะเฝ้าระวังให้มากขึ้น         ในรัฐเทกซัสในช่วงต้นเดือนมีนาคมที่ผ่านมา เกษตรสองรายยังได้ยื่นฟ้องบริษัทSynagro บริษัทจัดการของเสียขนาดใหญ่ที่ได้นำโคลนหมักมาขายให้เกษตรโดยอ้างว่าเป็นดินโคลนที่มีสารอาหารใช้ทดแทนเป็นปุ๋ยทางเลือกได้และราคาถูกกว่า แต่เมื่อเกษตรนำมาโคลนเหลวเข้ามาใช้แล้ว ไม่นานสุขภาพก็เริ่มแย่ลง สัตว์เลี้ยงตายลง สารเคมีปนเปื้อนในน้ำดื่ม ปนเปื้อนในเนื้อสัตว์ที่ส่งออกจำหน่ายด้วย         การเข้าไปทดสอบโดยองค์กร PEER หรือ Public Employees for Environmental Responsibility ซึ่งเป็นองค์กรไม่แสวงหาผลกำไรยังพบว่าในฟาร์มของเกษตรกรดังกล่าว ในน้ำดื่มปนเปื้อน PFAS มากกว่าค่ามาตรฐานถึง 13,000 เท่า ปนเปื้อนในเนื้อสัตว์เกินระดับที่ปลอดภัยถึง 250,000 เท่า สิ่งที่น่าตกใจ คือ ความเสียหายที่ยิ่งใหญ่นี้กำลังแพร่ไปข้ามรัฐในอเมริกาเมื่อมีการขายโคลนในลักษณะนี้ไปในหลายๆ ที่ เกษตรกรจึงยื่นฟ้องต่อบริษัท Synagro เนื่องจากบริษัท ควร/น่าจะคาดหมายได้ หรือตรวจสอบก่อนว่าสินค้าที่ขายออกไปมีความปลอดภัยต่อชีวิต ทรัพย์สินของผู้อื่นหรือไม่         ในสหรัฐอเมริกาสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมหรือ EPA ได้จัดตั้งสภาด้าน PFAS ขึ้นมาโดยตรง ตั้งแต่ปี  2021 เพื่อกำหนดแผนยุทธศาสตร์เพื่อปกป้องสุขภาพ และสิ่งแวดล้อมจากผลกระทบจาก PFAS และรัฐบาล ได้ทุุ่มงบประมาณเพื่อกำจัดสาร PFAS และควบคุมผลกระทบต่อสุขภาพและสิ่งแวดล้อมมากขึ้นทุกปี  นิวซีแลนด์        ปัจจุบันนิวซีแลนด์ได้ผ่านกฎหมายห้ามใช้สารเคมี PFAS ในเครื่องสำอางโดยให้มีผลตั้งแต่ปี 2026 เป็นต้นไป ปัจจุบันจึงนับเป็นช่วงระยะเวลาของการเปลี่ยนผ่าน ให้ภาคผู้ผลิตมองหา คิดค้น สารทดแทนใหม่  นิวซีแลนด์นับเป็นประเทศแถวหน้าที่ปกป้องประชาชนเชิงรุกจากสารเคมี PFAS ทั้งนี้เพราะคณะวิทยาศาสตร์แห่งมหาวิทยาลัย Auckland  ได้ตรวจเครื่องสำอางที่นำเข้าภายในประเทศพบว่าถึง 90% ปนปื้อนสาร PFAS จึงทำให้ทุกฝ่ายตระหนักถึงอันตรายร่วมกันอย่างชัดเจน  ออสเตรเลีย         ตั้งแต่ปี 2023 ประเทศออสเตรเลียประกาศที่จะเป็นประเทศที่ควบคุมการใช้ PFAS ทั้งตั้งแต่การผลิตภายในประเทศ การนำเข้าและการส่งออก  ควบคุมในแผนงานเจ็ดอุตสาหกรรมสารเคมีใน  ออสเตรเลียที่ห้ามใช้สารเคมีที่จะส่งผลสุขภาพและสิ่งแวดล้อมอย่างร้ายแรง โดยรัฐบาลจะประกาศรายชื่อสารเคมี ที่ห้ามใช้ภายในวันที่ 1 ก.ค. 2025 กลุ่มธุรกิจสารเคมีทั้งหมดจึงต้องหาสารตัวเลือกอื่นๆ มาใช้ทดแทน โดยจะให้มีการใช้สารเคมี PFAS เพื่อการศึกษาวิจัยเท่านั้น        ก่อนหน้านี้ รัฐบาลออสเตรเลียได้พัฒนาโปรแกรมให้ภาคธุรกิจ ยุติการใช้สารเคมี PFAS แบบสมัครใจมาแล้วและยังกำหนดการใช้อย่างเคร่งครัดในโฟมกันไฟ การประกาศแผนการควบคุม PFAS ครั้งล่าสุดจึงเป็นการยกระดับขึ้นอีกขั้นของความจริงจังในการปกป้องสุขภาพและสิ่งแวดล้อมของประชาชน         สถานการณ์ของ PFAS ในประเทศไทย        ในปี 2566 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)  ห้ามใช้สารPFAS รวมถึงอนุพันธ์ของสาร 13 รายการ ตั้งแต่วันที่ 23 มิถุนายน 2566 ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ชื่อวัตถุที่ห้ามใช้เป็นส่วนผสมในการผลิตเครื่องสำอาง พ.ศ. 2566         เช่นเดียวกับประเทศในสหภาพยุโรปและอาเซียน เนื่องจากจัดเป็นสารที่เป็นพิษต่อระบบสืบพันธุ์โดย ต่อมา อย.ยังได้ตรวจสอบเครื่องสำอางที่ขออนุญาตจดแจ้งในประเทศไทยแล้ว ไม่พบการใช้สาร PFAS (Per- and polyfluoroalkyl substances) หรือสารเคมีอมตะ         อย่างไรก็ตามการใช้สารเคมี PFAS ในเครื่องสำอางเป็นเพียงอุตสาหกรรมหนึ่งเท่านั้น ปัจจุบันมีการนำสาร PFAS ไปใช้เป็นวัตถุตั้งต้นทั้งในอุตสาหกรรมพลาสติกเครื่องปรับอากาศ สิ่งทอ ยานยนต์ ปิโตรเคมี ไฟฟ้า รถยนต์ อิเล็กทรอนิกส์ และอุตสาหกรรมทางการแพทย์และอีกมากมาย         เดือน กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา มูลนิธิบูรณะนิเวศและมูลนิธิเพื่อผู้บริโภคจึงได้ร่วมกับ เครือข่ายการกำจัดมลพิษระหว่างประเทศ หรือ IPEN ศึกษาทดสอบการปนเปื้อนของสาร PFAS "สารเคมีตลอดกาล" ในผลิตภัณฑ์สิ่งทอใน 13 ประเทศ ซึ่งประเทศไทยเป็นหนึ่งในประเทศที่ส่งตัวอย่างเสื้อผ้าเข้าทดสอบ จากทั้งหมด 13 ประเทศ ประกอบด้วย ประเทศในยุโรป 7 ประเทศ (เยอรมนี สาธารณรัฐเช็ก เนเธอร์แลนด์ โปแลนด์ สหราชอาณาจักร เซอร์เบีย มอนเตเนโกร) 4 ประเทศในเอเชีย (บังคลาเทศ อินเดีย ศรีลังกา ไทย) สหรัฐอเมริกา และเคนยา         ผลการตรวจวิเคราะห์เสื้อผ้าทั้งหมดจาก 13 ประเทศรวม 72 ตัวอย่าง (แจ็กเก็ต 56 ตัวอย่าง และเสื้อผ้าประเภทอื่นอีก 16 ตัวอย่าง) พบว่ามี 47 ตัวอย่าง (ร้อยละ 65.3) ที่มีสาร PFAS หรือมีระดับ EOF ที่บ่งชี้ว่ามีสารดังกล่าว และจากแจ็กเก็ต 56 ตัวอย่าง มีถึง 35 ตัวอย่าง (ร้อยละ 62.5) ที่มีสารเคมี PFAS หรือมีระดับ EOF ที่บ่งชี้ว่ามีสารดังกล่าว ทั้งนี้พบเสื้อกลุ่มแจ็กเก็ต 16 ตัวอย่าง มีปริมาณสารเคมี PFAS เกินระดับที่สหภาพยุโรปกำหนด         ในกรณีของประเทศไทยพบการปนเปื้อนในทุกตัวอย่างที่ส่งไป 6 ตัวอย่าง หากเปรียบเทียบกันระหว่างตัวอย่างที่มีสาร PFAS สูงที่สุดของแต่ละประเทศในเอเชียด้วยกัน จะพบว่า ตัวอย่างที่ ที่ซื้อจากอินเดียมีปริมาณ PFAS สูงสุด (702.2 นาโนกรัม/กรัม) ตามด้วยตัวอย่างจากไทย (379.9 นาโนกรัม/กรัม) ในขณะที่ตัวอย่างจากบังคลาเทศและศรีลังกามีสาร PFAS ในปริมาณ 6.8 และ 2.7 นาโนกรัม/กรัม ตามลำดับ         การศึกษาวิจัยครั้งนี้ IPEN และเครือข่ายองค์กรสมาชิก จึงได้เสนอต่อรัฐบาลทุกประเทศ เร่งดำเนินการดังนี้         1.ออกประกาศห้ามใช้สารเคมี PFAS ในเสื้อผ้าและสินค้าอุปโภคบริโภคอื่นๆ         2. สนับสนุนการพัฒนาข้อกำหนดในการควบคุมสารเหล่านี้ทั้งหมดในระดับสากล (รวมถึงฟลูออริเนตโพลีเมอร์แบบสายโซ่ด้านข้างและฟลูออโรโพลิเมอร์) และปฏิบัติตามอย่างกลไก         3. บังคับให้มีการเปิดเผยวัสดุและสารเคมีที่ใช้ในผลิตภัณฑ์ เช่น ออกกฎหมายที่บังคับให้ผู้ผลิตแจ้งส่วนประกอบในสินค้าต่อประชาชนทั่วไป ร้านค้าปลีก และหน่วยงานกำกับดูแล         4. วางแผนและส่งเสริมให้เกิดผลประโยชน์ทางธุรกิจ การสนับสนุนทางการเงิน และการช่วยเหลือต่างๆ ในช่วงการเปลี่ยนผ่านไปใช้ทางเลือกที่ปลอด PFAS โดยดูแลให้การเปลี่ยนผ่านนั้นเป็นไปอย่างยุติธรรมต่อพนักงานและชุมชน         5.เพิ่มทรัพยากรและศักยภาพของศุลกากรในการตรวจวิเคราะห์สินค้านำเข้าที่มีการใช้หรือปนเปื้อนสาร  PFAS         ในมุมมองของ มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค มองว่า เนื่องจากมีการใช้สาร PFAS ในหลากหลายอุตสาหกรรม การที่หน่วยงานรัฐแม้มีงบประมาณจำกัด แต่ได้ตรวจสอบความปลอดภัยของสินค้า เช่นที่ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)  ได้ตรวจสาร PFAS ในเครื่องสำอาง การตรวจสินค้าอุปโภค บริโภคที่สาร PFAS มีความเสี่ยงจะเข้าสู่ร่างกายในลักษณะนี้มีประโยชน์อย่างยิ่ง ช่วยให้ประชาชน ได้เฝ้าระวังอันตรายและสุขภาพ จึงควรการดำเนินให้เกิดความต่อเนื่องและหลากหลายสินค้า และสำหรับกลุ่มผู้ผลิต เมื่อการเปลี่ยนผ่านสู่การยุติการใช้สาร PFAS อาจจะใช้เวลายาวนาน         ปัจจุบันการมีฉลากที่ให้ข้อมูลแก่ผู้บริโภคว่าสินค้าที่ซื้อหรือใช้ มีสาร PFAS ชนิดใดและปริมาณเท่าใด พร้อมทั้งแนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการใช้สินค้าดังกล่าว        จึงเป็นสิ่งที่ผู้ผลิตและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเริ่มดำเนินการได้แล้วตั้งแต่วันนี้ เพื่อการเฝ้าระวังสุขภาพของประชาชนทุกคน                                   

อ่านเพิ่มเติม>

ความคิดเห็น (0)