ปัญหาเคลมประกันไม่ได้ ประกันไม่จ่ายตามเงื่อนไข หรือจ่ายน้อยกว่าที่ตกลงกันไว้ รวมไปถึงการไม่ได้รับความเป็นธรรมจากการทำประกันภัยเกิดขึ้นอยู่เสมอ ในครั้งนี้คือเรื่องของคุณพีพีกับการประกันการเดินทาง         คุณพีพีได้ซื้อกรมธรรม์การเดินทางภายในประเทศจาก จากบริษัทแห่งหนึ่ง ในระยะ 4 วัน ไปกลับจากกรุงเทพฯ-ขอนแก่น ตั้งแต่วันที่ 30 พ.ย.- 3 ธ.ค.2566 คุณพีพีนั้นไม่เคยซื้อประกันการเดินทางมาก่อน แต่ก็ได้ลองศึกษาจากเว็บไซต์ รวมถึงพิจารณาเอกสารต่างๆ ที่บริษัทแนะนำแล้วยังโทรไปสอบถามกับเจ้าหน้าที่หลายครั้ง ทั้งยังจำลองเหตุการณ์ต่างๆ ว่าหากบาดเจ็บกรณีต่างๆ ประกันจะได้ครอบคลุมหรือไม่ ซึ่งเจ้าหน้าที่ก็ให้คำตอบยืนยันว่า หากการบาดเจ็บเกิดขึ้นในระหว่างการเดินทาง คุณพีพีสามารถเบิกค่าใช้จ่ายกับประกันได้จนกว่าจะรักษาหาย คุณพีพีจึงตัดสินใจซื้อกรมธรรม์ดังกล่าว         การประกันคือการคุ้มครองความเสี่ยง ดังนั้นคงไม่มีใครอยากจะบาดเจ็บหรือมีทรัพย์สินเสียหาย แล้วเข้าสู่การเคลมประกัน  การซื้อของคุณพีพีครั้งนี้คือ เพื่อความสบายใจ แต่...วันที่ 1 ธ.ค. 2566 คุณพีพีก็เกิดอุบัติเหตุจักรยานยนต์ล้มจากการที่รถตกหลุมถนนทำให้คุณพีพีมีแผลถลอกที่เข่าซ้าย – ขวา ข้อศอกทั้งสองข้าง แผลถลอกใหญ่ที่หน้าแข้ง ฝ่ามือซ้ายและขวา ฟันหน้าบนบิ่น 1 ซี่และหัก 1 ซี่ และอีกหลายอาการเจ็บปวด คุณพีพีจ่ายค่ารักษาไปทั้งหมด 23,917 บาท แต่บริษัทประกันกลับพิจารณาให้เพียง 4,997 บาท เท่านั้น โดยบริษัทประกันได้อ้างว่าคุ้มครองการบาดเจ็บภายในระยะวันที่ 30 พ.ย.- 3 ธ.ค.2566 เท่านั้น ไม่คุ้มครองการรักษาพยาบาลจากการบาดเจ็บที่ต่อเนื่องแม้เกิดขึ้นในระยะเวลาที่ประกันคุ้มครองก็ตาม         คุณพีพีไม่ยอมรับการพิจารณาของบริษัทประกันภัยเพราะก่อนการตัดสินใจซื้อได้โทรศัพท์สอบถามกับเจ้าหน้าที่ของบริษัทหลายครั้ง เจ้าหน้าที่ก็ยืนยันว่าหากการบาดเจ็บเกิดขึ้นในระหว่างการเดินทาง คุณพีพีสามารถเบิกค่าใช้จ่ายกับประกันได้จนกว่าจะรักษาหาย รวมถึงสื่อในรูปแบบอื่นๆ ของบริษัทก็ใช้ถ้อยความให้ผู้ซื้อประกันเข้าใจว่าครอบคลุมจนกว่าจะรักษาหาย คุณพีพีจึงเข้ามาขอคำแนะนำและความช่วยเหลือจากมูลนิธิเพี่อผู้บริโภคว่าควรทำอย่างไรต่อไป เพื่อเรียกร้องความเป็นธรรมแก่ตนเอง  แนวทางการไขแก้ปัญหา         หลังจากมูลนิธิเพื่อผู้บริโภคได้รับเรื่องร้องเรียนแล้ว มูลนิธิฯ ได้ประสานกับคุณพีพีเพื่อรวบรวมพยานหลักฐานประสานส่งให้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) โดยคุณพีพีได้เข้าร้องเรียนที่ คปภ.ทำให้บริษัทประกันภัยได้เข้ามาชี้แจงข้อปัญหาที่เกิดขึ้นต่อ คปภ. บริษัทยืนยันว่ากรมธรรม์ไม่ครอบคลุมการรักษาต่อเนื่องแต่เกิดจากความผิดพลาดของการสื่อสารภายในของบริษัทเอง จึงพิจารณาให้ “สินไหมกรุณา” ให้กับคุณพีพีจากเดิมที่บริษัทพิจารณาให้เพียง 4,997 บาท คุณพีพีจึงได้รับค่าสินไหมกรุณาแล้วจำนวน 20,000 บาท  อย่างไรก็ตามเมื่อได้พิจารณารายละเอียดของข้อความที่ทำให้ตีความได้กว้างและบริษัทนำมาใช้อ้างว่าไม่ครอบคลุมเพราะไม่มีการระบุไว้ชัดเจนนั้น คุณพีพีได้ส่งร้องเรียนถึงศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย คปภ. โดยเฉพาะเพื่อให้พิจารณาว่ากรณีของคุณพีพีเป็นการตีความที่ไม่คุ้มครองผลประโยชน์ของผู้บริโภคหรือไม่ ซึ่งปัจจุบันทางศูนย์ฯ ของ คปภ. กำลังดำเนินการ         “ผลการพิจารณาของ คป. สำคัญมาก ทำให้สังคมรู้ว่าข้อความอะไรในกรมธรรม์ที่คลุมเครือแล้วจะถูกเอาเปรียบได้ แล้วบริษัทจะต้องแก้ไขให้ถูกต้องอย่างไร ซึ่งผมจะติดตามต่อไป เพราะกรมธรรม์ที่ชัดเจนจะทำให้ผู้บริโภคคนอื่นๆ ไม่ตกเป็นเหยื่อแบบผมครับ”

        การทำประกันภัยในรูปแบบต่างๆ ถ้าผู้บริโภคไม่พอใจเงื่อนไขในกรมธรรม์ก็สามารถขอยกเลิกได้ตามระยะเวลาที่กำหนด แต่เพื่อไม่ให้ต้องเสียเงิน เวลา และสุขภาพจิตโดยใช่เหตุ ผู้บริโภคควรศึกษาเงื่อนไขรายละเอียดของกรมธรรม์นั้นๆ ให้รอบคอบก่อนตอบตกลง หรือถ้ามีตัวแทนประกันโทรศัพท์มาชักชวนให้ทำประกันอุบัติเหตุโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ เลย อยากให้เอะใจสักนิด จะได้ไม่โดนหลอกเหมือนคุณพร         เมื่อต้นเดือนสิงหาคมนี้เอง คุณพรได้รับโทรศัพท์จากคุณอ้อม ที่แนะนำตัวว่าเป็นตัวแทนขายประกันที่มีใบอนุญาตถูกต้อง จากบริษัทตัวแทนซึ่งเป็นนายหน้าของบริษัทประกันภัยชื่อดัง เธอโทร.มาแนะนำกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล แบบพิเศษพลัส โดยแจ้งว่าเป็นโปรโมชั่นพิเศษสำหรับผู้ที่ใช้บัตรเครดิตของธนาคารที่คุณพรเป็นลูกค้าอยู่ คุณพรไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายแต่อย่างใด พร้อมชี้แจงว่าเป็นประกันอุบัติเหตุที่ใช้ได้ทุกโรงพยาบาล มีค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุจ่ายตามจริงครั้งละไม่เกิน 40,000 บาท หากเสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุจะได้รับเงินเอาประกัน 1 ล้านบาท พอฟังจบ คุณพรก็ตอบตกลงไป         คุณพรมารู้ตัวว่าโดนหลอกซะแล้ว เมื่อได้รับกรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุฉบับนี้พร้อมกับใบเรียกเก็บเงินค่าเบี้ยประกันปีละ 9,834 บาท จึงโทรศัพท์มาขอคำปรึกษากับทางมูลนิธิเพื่อผู้บริโภคว่า หากตนจะขอยกเลิกกรมธรรม์นี้โดยไม่ให้เสียเปรียบผู้ประกอบการนั้นจะทำอย่างไรได้บ้าง แนวทางการแก้ไขปัญหา         ในกรณีนี้ คุณพรต้องทำเรื่องขอยกเลิกภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับกรมธรรม์มา โดยจะต้องทำเป็นหนังสือหรือจดหมายแบบลงทะเบียนตอบรับ พร้อมทั้งแนบสัญญากรมธรรม์นี้ ส่งไปถึงบริษัทประกันภัยที่เป็นคู่กรณี จากนั้นให้ทำสำเนาจดหมายขอยกเลิกสัญญานี้ส่งถึงมูลนิธิเพื่อผู้บริโภคและคปภ.ด้วย เมื่อทางบริษัทประกันภัยได้รับหนังสือแล้วจะต้องยกเลิกสัญญากรมธรรม์ให้คุณพรภายใน 30 วัน หากครบกำหนดแล้วบริษัทฯ ยังไม่ยอมยกเลิกสัญญาให้ คุณพรสามารถทำเรื่องร้องเรียนไปยัง คปภ.หรือสายด่วน 1186 ได้ทันที เพื่อให้ทาง คปภ.ดำเนินเรื่องให้ต่อไปได้

        อย่าหลงกล ถ้าจู่ๆ มีคนโทร.เข้ามาว่าได้รับแจ้งจาก คปภ. (สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) ให้มาดูแลผลประโยชน์ของผู้ที่ทำประกันเอาไว้ เพราะนี่คือรูปแบบการหลอกลวงของตัวแทนประกันนอกรีต ที่กว่าคุณจะรู้ตัวก็อาจจะสายไปแล้ว         วันหนึ่งคุณไอติมได้รับโทรศัพท์อ้างว่า “เขา” เป็นผู้ที่จะเข้ามาดูแลผลประโยชน์ในเรื่องกรมธรรม์ให้นั้น เธอไม่ได้เอะใจอะไรเพราะได้ยินคำว่า คปภ. ซึ่งเป็นหน่วยงานรัฐมอบหมายให้บุคคลผู้นี้โทร,มา จึงยอมให้เขานำกรมธรรม์ทั้งหมดของเธอกลับไปทำสรุปวิเคราะห์กรมธรรม์ส่งมาให้ ซึ่ง “เขา” บอกจะแจกแจงให้คุณไอติมได้ทราบว่าควรจัดการอย่างไรถึงจะได้รับผลประโยชน์สูงสุด แต่... “เขา” หายไปเดือนกว่าจนเธอต้องโทร.ไปทวงกรมธรรม์คืน ซึ่งนั้นระหว่างนั้นก็มีคนโทร.เข้ามาพูดในลักษณะเดียวกันนี้อีก 3 ราย พอ “เขา” เอามาคืน ก็ไม่มีผลวิเคราะห์ใดๆ มาให้ มีแต่การนำเสนอขายประกันให้ ประจวบกับที่เธอกำลังมีปัญหาสุขภาพ และเห็นว่าเงื่อนไขที่เขาเสนอว่าค่ารักษาที่ไม่จำกัดวงเงินสามารถปรับเปลี่ยนเป็นค่าห้องได้นั้นเข้าท่าดี จึงตกลงซื้อประกันสุขภาพไป แต่เหมือนเธอยังมีโชคอยู่บ้าง ไม่รู้อะไรดลใจให้วันรุ่งขึ้นเธอโทรไปตรวจสอบเงื่อนไขนี้กับฝ่ายค่าสินไหมของโรงพยาบาลที่รักษาประจำ ซึ่งได้คำตอบว่าทำไม่ได้ ถ้ามีบริษัทประกันไหนมาอ้างแบบนี้อย่าไปเชื่อ เธอจึงโทร.ไปขอยกเลิกประกันสุขภาพฉบับนั้นได้ทันก่อนจะสายไป         ย้อนไปตอนที่เธอตกลงซื้อประกันสุขภาพไป เขาบอกว่าจะนำสรุปวิเคราะห์กรมธรรม์มาให้ แต่พอเธอยกเลิกประกันไป เขาบอกว่าไม่ทำให้แล้วเพราะเธอไม่ใช้บริการของเขา เธอจึงตำหนิไปตรงๆ ว่าถ้าอย่างนี้คือเขาตั้งใจหลอกลวงโดยอ้างว่า คปภ.ให้มาดูแล แต่จริงๆ แล้วมาเพื่อจะเสนอขายประกันมากกว่า เธอจึงไม่ไว้วางใจคนๆ นี้แล้ว เกรงว่าเขาจะเป็นมิจฉาชีพ จึงขอเอกสารสำเนาบัตรประชาชนพร้อมลายเซ็นของเธอที่ใช้เป็นหลักฐานตอนซื้อประกันสุขภาพคืนมาทั้งหมด เขาก็รับปาก แต่ก็เงียบหายไปเลย คุณไอติมจึงมาเล่าเรื่องนี้ให้มูลนิธิเพื่อผู้บริโภคไว้เตือนภัยคนอื่นๆ พร้อมกับปรึกษาหาวิธีป้องกันไม่ให้เกิดความเสียหายหากผู้อื่นนำเอกสารข้อมูลส่วนตัวของเธอไปใช้โดยพลการ      แนวทางการแก้ไขปัญหา         ฝ่ายพิทักษ์สิทธิผู้บริโภค มูลนิธิฯ แนะนำให้คุณไอติมไปแจ้งความบันทึกประจำวันไว้ว่า ได้ให้เอกสารไปกับบุคคลนี้ มีรายละเอียดดังนี้ ถ้าเกิดเหตุอะไรที่นอกเหนือจากนี้ คุณไอติมไม่รู้เรื่องและไม่ขอรับผิดชอบใดๆ ทั้งสิ้น

        สัญญาประกันชีวิตนั้น มีรายละเอียดและเงื่อนไขที่ผู้บริโภคจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องเข้าใจในข้อความที่ระบุให้ชัดเจน เพื่อไม่ให้ถูกเอาเปรียบได้ ดังนั้นก่อนทำสัญญาควรศึกษาข้อมูลให้รอบคอบ แต่หากว่ามีข้อสงสัยหรือไม่เข้าใจและรู้สึกว่าโดนเอาเปรียบท่านก็สามารถร้องเรียนได้ อย่าปล่อยให้เรื่องต่างๆ นั้นผ่านไป        คุณพ่อน้องเอิงหรือเด็กชายวรา ทำสัญญาประกันชีวิตแบบสะสมทรัพย์ โดยมี ด.ช.วรา เป็นผู้เอาประกัน ซึ่งตลอดสัญญา ต้องชำระเบี้ยประกันผ่านบัญชีเงินฝากธนาคารทุกเดือน คุณพ่อก็ชำระเบี้ยมาจนถึงปีที่ 9 โดยไม่มีปัญหาอะไร และในงวดที่ 4-6 ของปีที่ 9 นี้เอง เงินในบัญชีนั้นถูกหักไปปกติ แต่กลับได้รับการแจ้งจากบริษัทประกันว่า ไม่สามารถหักเงินจากบัญชีได้ เป็นจำนวน 3 งวดแล้ว จึงมีหนังสือแจ้งมาว่าได้กู้กรมธรรม์อัตโนมัติเพื่อนำมาชำระเบี้ยประกันของงวดที่ 4 แล้ว เป็นจำนวนเงิน 1,214 บาท         คุณพ่อจึงยื่นเรื่องขอเวนคืนกรมธรรม์ไปเมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2561 แต่ได้รับแจ้งว่าเอกสารไม่ครบอนุมัติไม่ได้ ต่อมาวันที่ 26 ตุลาคม ผู้ร้องส่งเอกสารเพิ่มเติมจนครบถ้วนและวันที่ 31 ตุลาคม ก็ได้รับหนังสือตอบกลับแจ้งการเวนคืนกรมธรรม์ เป็นจำนวนเงิน 87,137 บาท โดยหนังสือระบุคำร้องของคุณพ่อว่า เป็นวันที่ 11 ตุลาคม 2561 ทำให้การคำนวณมูลค่าการเวนคืนคาดเคลื่อน คือคำนวณถึงแค่วันที่ 11 ตุลาคม เท่านั้น คุณพ่อน้องเอิงไม่เห็นด้วย อีกทั้งบริษัทยังหักเบี้ยประกันอัตโนมัติไปอีก 1,262 บาท ทั้งๆ ที่มีการจ่ายเงินในงวดดังกล่าวผ่านบัญชีธนาคารไปแล้ว(11 ตุลาคม)  ผู้ร้องจึงคิดว่าตนเป็นผู้เสียหายจากการกระทำดังกล่าว จึงขอคำปรึกษามา แนวทางการแก้ไขปัญหา        เรื่องนี้ผู้ร้องได้เข้าแจ้งร้องเรียนที่ คปภ.หรือ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ด้วย และมีการนัดไกล่เกลี่ยระหว่างผู้ร้องและบริษัทประกันภัย ทางศูนย์พิทักษ์สิทธิฯ จึงได้ส่งตัวแทนเข้าร่วมไกล่เกลี่ยด้วย ซึ่งทางบริษัทประกันภัย ได้ชี้แจงว่า “การคำนวณมูลค่าการเวนคืนกรมธรรม์นั้น บริษัทคิดตามระยะเวลาการครบรอบการคุ้มครอง คือวันที่ 11 ตุลาคม แม้ผู้ร้องจะส่งหนังสือขอเวนคืนในวันที่ 18 ตุลาคมก็ตาม เหตุนี้ไม่มีผลต่อการคำนวณเงินแต่อย่างใด    และหากคำนวณจนถึงวันที่ 24 ตุลาคม ซึ่งผู้ร้องได้ส่งเอกสารครบก็เกินรอบระยะเวลาผ่อนผัน 31 วัน ทำให้ผู้ร้องเป็นฝ่ายผิดนัดชำระค่างวดรอบถัดไป ส่วนเงินที่ถูกหักออกไปจากบัญชีอัตโนมัตินั้น เป็นยอดชำระของเดือนก่อนหน้า” เมื่อทั้งสองฝ่ายสามารถตกลงกันได้ เรื่องจึงเป็นอันยุติ ผู้ร้องยอมรับข้อเสนอของบริษัท

        การทำประกันภัย ประกันชีวิต คุณจะละเลยการอ่านรายละเอียดต่างๆ ในกรมธรรม์ไม่ได้ โดยเฉพาะเงื่อนไขต่างๆ หากพบว่าไม่เป็นไปตามที่ต้องการหรือมีความผิดพลาด ต้องรีบแก้ไขเพื่อไม่ให้เสียผลประโยชน์ที่พึงได้         คุณลลิตา กังวลใจมากเมื่อพบว่า ชื่อผู้รับผลประโยชน์ในกรมธรรม์ จากการที่เธอทำประกันภัยสินเชื่อเพื่อเช่าซื้อรถยนต์ที่เพิ่งได้รับมานั้น มีการสะกดนามสกุลผิด เธอจึงรีบทำหนังสือถึงบริษัทประกันภัยทันที เพื่อให้บริษัทฯ แก้ไขให้ถูกต้อง พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชนของผู้ที่จะได้รับผลประโยชน์ไปด้วย จะได้ไม่เกิดความผิดพลาดขึ้นอีก         แต่เรื่องกลับเงียบหาย เธอส่งจดหมายไปตั้งแต่เดือนเมษายน 2561 และรอการติดต่อกลับจนล่วงเข้าเดือนสิงหาคม 2561 ก็ไม่ได้รับข่าวสารใดๆ จากบริษัทประกันภัย “ดิฉันพยายามแจ้งกับตัวแทนของบริษัทรถยนต์ที่ดิฉันเช่าซื้อ เพื่อให้ช่วยประสานเรื่องให้ เขาก็รับปาก” ผ่านไปอีกสองอาทิตย์ ก็ไม่มีความคืบหน้า คุณลลิตาจึงขอความช่วยเหลือจากศูนย์พิทักษ์สิทธิ มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค เพราะหากปล่อยเรื่องนี้ไว้ เกรงว่าถ้ามีอะไรเกิดขึ้น อาจจะเสียผลประโยชน์ที่พึงได้ แนวทางการแก้ไขปัญหา        เมื่อได้รับเรื่องร้องเรียน ศูนย์พิทักษ์สิทธิฯ ได้ทำหนังสือติดตามเรื่องที่คุณลลิตาเคยทำไปถึงบริษัทประกันภัยและขอให้ดำเนินการแก้ไขปัญหาให้กับผู้บริโภคโดยเร็ว พร้อมกับทำสำเนาแจ้งไปที่ คปภ.หรือ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย  ซึ่งต่อมาก็ได้รับการติดต่อกลับจากบริษัทฯ ว่าได้ดำเนินการแก้ไขกรมธรรม์ให้ผู้ร้องเรียนเรียบร้อยแล้ว เมื่อติดต่อไปที่คุณลลิตาผู้ร้อง ได้รับการยืนยันว่าทางบริษัทประกันภัยได้ส่งกรมธรรม์ใหม่ที่ได้แก้ไขชื่อผู้รับผลประโยชน์ให้แล้วจริงหากผู้บริโภคท่านใดมีปัญหาเกี่ยวกับเรื่องของการประกันภัย เบื้องต้นควรทำหนังสือขอให้บริษัทแก้ไขปัญหา พร้อมแนบสำเนาดังกล่าวส่งไปให้หน่วยงาน คปภ. ช่วยเหลือด้วยอีกทางหนึ่ง